動物生產(chǎn)許可證年檢申請表

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1、實驗動物生產(chǎn)許可證年檢申請表（2017）年度填報單位（法人單位公章）：填報日期：河南省科學技術(shù)廳印制—7—單位名稱許可證編號法定代表人設(shè)施地點郵政編碼聯(lián)系人適用范圍聯(lián)系電話固定：手機：從業(yè)人員情況概況現(xiàn)有從業(yè)人員總數(shù)：名；其中，技術(shù)人員：名；飼養(yǎng)人員：名；其他人員：名；參加過省級培訓名。高級職稱：名；中級職稱：名；初級職稱：名；其他名。培訓情況培訓次數(shù)培訓考核內(nèi)容參加人數(shù)內(nèi)部外部年度體檢日期人數(shù)和結(jié)果設(shè)施運行情況是否運行（選項后劃√）是（）否（）開始運行時間本年度運行時數(shù)（天）維持費用（元）年耗電量（KW）環(huán)境自檢次數(shù)委托檢測次數(shù)動物檢測次數(shù)其中自檢次數(shù)

2、生產(chǎn)設(shè)施面積（m2）屏障設(shè)施普通設(shè)施輔助設(shè)施2017年儀器設(shè)備總值（萬元）若運行不正常，請說明原因。注：1、單位名稱、許可證編號、設(shè)施地點、適用范圍、法定代表人應與“許可證”內(nèi)容一致，如有變化，須同時辦理變更手續(xù)；2、每一個“許可證”，應分別填寫年檢申請表，所填內(nèi)容為年檢期的情況；3、表格須全部填寫，不得留有空格，表格不夠使用時，可另加附頁?！?—生產(chǎn)單位情況動物生產(chǎn)情況動物名稱及品系級別生產(chǎn)量(只/年)自用量(只/年)銷售量(只/年)出售動物時，是否開具河南省實驗動物質(zhì)量合格證明（選項后劃√）是（）否（）飼料生產(chǎn)情況飼料名稱級別生產(chǎn)量（kg/年）自用量

3、（kg/年）銷售量（kg/年）出售飼料時，是否開具河南省實驗動物質(zhì)量合格證明（選項后劃√）是（）否（）本年度引種情況申請部門意見申報材料內(nèi)容是否屬實（選項后劃√）是（）否（）申請部門主管領(lǐng)導簽字或蓋章：年月日法人單位意見（蓋章）年月日年檢結(jié)論—7—表1實驗動物出售情況統(tǒng)計表2016年序號動物名稱及品系級別生產(chǎn)量(只/年)自用量(只/年)銷售量(只/年)2017年序號動物名稱及品系級別生產(chǎn)量(只/年)自用量(只/年)銷售量(只/年)注：相同動物品系、相同動物等級合并填寫?！?—表2實驗動物飼料出售情況統(tǒng)計表2016年序號飼料名稱級別生產(chǎn)量(kg/年)自用量

4、(kg/年)銷售量(kg/年)2017年序號飼料名稱級別生產(chǎn)量(kg/年)自用量(kg/年)銷售量(kg/年)注：相同飼料品種、相同飼料等級合并填寫?！?—表3實驗動物飼料購入情況統(tǒng)計表2016年序號飼料名稱級別數(shù)量（kg）飼料來源單位名稱2017年序號飼料名稱級別數(shù)量（kg）飼料來源單位名稱注：相同飼料品種、相同飼料等級、相同飼料來源合并填寫?！?—表42017年實驗動物生產(chǎn)許可證管理情況自查表序號自查內(nèi)容合格有缺陷不合格1實驗動物管理委員會履責情況2善待實驗動物措施落實情況3生物安全與應急預案執(zhí)行情況4管理制度操作規(guī)程執(zhí)行情況5記錄完善、規(guī)范、真實情

5、況6從業(yè)人員培訓考核情況7從業(yè)人員體檢情況8設(shè)施設(shè)備運行正常情況9環(huán)境指標符合國家標準情況10實驗動物質(zhì)量或飼料檢測情況11使用合格實驗動物飼料情況12使用合格實驗動物墊料情況13開具實驗動物質(zhì)量合格證情況14實驗動物種子引種情況15實驗動物包裝運輸情況16動物尸體及廢棄物無害化處理17實驗動物疫病防控管理情況18上年度年檢存在問題整改情況注：對缺陷或不合格項目，要在自查報告中提出整改措施?！?—