動(dòng)物生產(chǎn)許可證年檢申請(qǐng)表

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1、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證年檢申請(qǐng)表（2017）年度填報(bào)單位（法人單位公章）：填報(bào)日期：河南省科學(xué)技術(shù)廳印制—7—單位名稱許可證編號(hào)法定代表人設(shè)施地點(diǎn)郵政編碼聯(lián)系人適用范圍聯(lián)系電話固定：手機(jī)：從業(yè)人員情況概況現(xiàn)有從業(yè)人員總數(shù)：名；其中，技術(shù)人員：名；飼養(yǎng)人員：名；其他人員：名；參加過(guò)省級(jí)培訓(xùn)名。高級(jí)職稱：名；中級(jí)職稱：名；初級(jí)職稱：名；其他名。培訓(xùn)情況培訓(xùn)次數(shù)培訓(xùn)考核內(nèi)容參加人數(shù)內(nèi)部外部年度體檢日期人數(shù)和結(jié)果設(shè)施運(yùn)行情況是否運(yùn)行（選項(xiàng)后劃√）是（）否（）開始運(yùn)行時(shí)間本年度運(yùn)行時(shí)數(shù)（天）維持費(fèi)用（元）年耗電量（KW）環(huán)境自檢次數(shù)委托檢測(cè)次數(shù)動(dòng)物檢測(cè)次數(shù)其中自檢次數(shù)生產(chǎn)設(shè)施面積（m2）屏障設(shè)施普通

2、設(shè)施輔助設(shè)施2017年儀器設(shè)備總值（萬(wàn)元）若運(yùn)行不正常，請(qǐng)說(shuō)明原因。注：1、單位名稱、許可證編號(hào)、設(shè)施地點(diǎn)、適用范圍、法定代表人應(yīng)與“許可證”內(nèi)容一致，如有變化，須同時(shí)辦理變更手續(xù)；2、每一個(gè)“許可證”，應(yīng)分別填寫年檢申請(qǐng)表，所填內(nèi)容為年檢期的情況；3、表格須全部填寫，不得留有空格，表格不夠使用時(shí)，可另加附頁(yè)?！?—生產(chǎn)單位情況動(dòng)物生產(chǎn)情況動(dòng)物名稱及品系級(jí)別生產(chǎn)量(只/年)自用量(只/年)銷售量(只/年)出售動(dòng)物時(shí)，是否開具河南省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量合格證明（選項(xiàng)后劃√）是（）否（）飼料生產(chǎn)情況飼料名稱級(jí)別生產(chǎn)量（kg/年）自用量（kg/年）銷售量（kg/年）出售飼料時(shí)，是否開具河南省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

3、質(zhì)量合格證明（選項(xiàng)后劃√）是（）否（）本年度引種情況申請(qǐng)部門意見申報(bào)材料內(nèi)容是否屬實(shí)（選項(xiàng)后劃√）是（）否（）申請(qǐng)部門主管領(lǐng)導(dǎo)簽字或蓋章：年月日法人單位意見（蓋章）年月日年檢結(jié)論—7—表1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物出售情況統(tǒng)計(jì)表2016年序號(hào)動(dòng)物名稱及品系級(jí)別生產(chǎn)量(只/年)自用量(只/年)銷售量(只/年)2017年序號(hào)動(dòng)物名稱及品系級(jí)別生產(chǎn)量(只/年)自用量(只/年)銷售量(只/年)注：相同動(dòng)物品系、相同動(dòng)物等級(jí)合并填寫?！?—表2實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼料出售情況統(tǒng)計(jì)表2016年序號(hào)飼料名稱級(jí)別生產(chǎn)量(kg/年)自用量(kg/年)銷售量(kg/年)2017年序號(hào)飼料名稱級(jí)別生產(chǎn)量(kg/年)自用量(kg/年)銷售

4、量(kg/年)注：相同飼料品種、相同飼料等級(jí)合并填寫?！?—表3實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼料購(gòu)入情況統(tǒng)計(jì)表2016年序號(hào)飼料名稱級(jí)別數(shù)量（kg）飼料來(lái)源單位名稱2017年序號(hào)飼料名稱級(jí)別數(shù)量（kg）飼料來(lái)源單位名稱注：相同飼料品種、相同飼料等級(jí)、相同飼料來(lái)源合并填寫?！?—表42017年實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證管理情況自查表序號(hào)自查內(nèi)容合格有缺陷不合格1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)履責(zé)情況2善待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物措施落實(shí)情況3生物安全與應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行情況4管理制度操作規(guī)程執(zhí)行情況5記錄完善、規(guī)范、真實(shí)情況6從業(yè)人員培訓(xùn)考核情況7從業(yè)人員體檢情況8設(shè)施設(shè)備運(yùn)行正常情況9環(huán)境指標(biāo)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)情況10實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量或飼料檢測(cè)情況11使用

5、合格實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼料情況12使用合格實(shí)驗(yàn)動(dòng)物墊料情況13開具實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量合格證情況14實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種子引種情況15實(shí)驗(yàn)動(dòng)物包裝運(yùn)輸情況16動(dòng)物尸體及廢棄物無(wú)害化處理17實(shí)驗(yàn)動(dòng)物疫病防控管理情況18上年度年檢存在問(wèn)題整改情況注：對(duì)缺陷或不合格項(xiàng)目，要在自查報(bào)告中提出整改措施。—7—