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《居民死亡醫(yī)學證明推斷書》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在學術論文-天天文庫。
1、附件1-1居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書第一聯(lián)-1（出證單位保存）安徽省______市______縣(市、區(qū))行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名 性別1男，0未知的性別2女，9未說明的性別民族 國家或地區(qū) 有效身份證件類別1身份證,2戶口簿,3護照4軍官證,5駕駛證6港澳通行證,7臺灣通行證9其他法定證件證件號碼 年齡 婚姻狀況1未婚,2已婚,3喪偶4離婚,9未說明出生日期年月日文化程度1研究生,2大學,3大專4中專,5技校,6高中7初中及以下個人身份11公務員,13專業(yè)技術人員,1
2、7職員21企業(yè)管理者,24工人,27農民,31學生37現役軍人,51自由職業(yè)者,54個體經營者70無業(yè)人員,80離退休人員,90其他死亡日期年月日時分死亡地點1醫(yī)療衛(wèi)生機構,2來院途中,3家中4養(yǎng)老服務機構,9其他場所,0不詳死亡時是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內1是，2否，生前工作單位 戶籍地址 常住地址 可聯(lián)系的家屬姓名 聯(lián)系電話 家屬住址或工作單位 致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時間I.(a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情況 (c)引起(b)的疾病或情況 (d)引
3、起(c)的疾病或情況 II.其他疾病診斷（促進死亡，但與導致死亡無關的其他重要情況） 生前主要疾病最高診斷單位1三級醫(yī)院,2二級醫(yī)院,3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務機構,4村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療衛(wèi)生機構,0未就診生前主要疾病最高診斷依據1尸檢,2病理,3手術,4臨床+理化5臨床,6死后推斷,9不詳醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生機構蓋章填表日期：年月日法醫(yī)/民警簽名公安部門（蓋章）填表日期：年月日(以下由編碼人員填寫)根本死亡原因:ICD編碼：死亡調查記錄死者生前病史及癥狀體癥：以上情況屬實，被調查者簽字：被調查者姓名與死者關系聯(lián)系電
4、話聯(lián)系地址或工作單位死因推斷 調查者簽名調查日期年月日注：①此表適用于所有死亡個案；②被調查者應為死者近親或知情人；③調查時應出具以下資料：被調查者有效身份證件，居住地居委會或村委會證明，死者身份證和/或戶口簿、生前病史卡.居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書第二聯(lián)（公安部門保存）行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名 性別 民族國家或地區(qū)年齡身份證件類別 證件號碼 常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地點死亡原因 家屬姓名聯(lián)系電話與死者關系家屬住址或單位 醫(yī)師/法醫(yī)簽名民警簽名簽發(fā)機構
5、（醫(yī)療衛(wèi)生機構/公安部門）蓋章年月日公安部門意見(蓋章)年月日注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機關辦理戶籍注銷手續(xù)；②無醫(yī)師/法醫(yī)及民警簽字、簽發(fā)機構及公安部門蓋章無效。安徽省疾病預防控制中心印制居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書第一聯(lián)-2（用于縣區(qū)疾控部門質控）安徽省______市_______縣(市、區(qū))行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名 性別1男，0未知的性別2女，9未說明的性別民族 國家或地區(qū) 有效身份證件類別1身份證,2戶口簿,3護照4軍官證,5駕駛證6港澳通行證,7臺灣通行證9其他
6、法定證件證件號碼 年齡 婚姻狀況1未婚,2已婚,3喪偶4離婚,9未說明出生日期年月日文化程度1研究生,2大學,3大專4中專,5技校,6高中7初中及以下個人身份11公務員,13專業(yè)技術人員,17職員21企業(yè)管理者,24工人,27農民,31學生37現役軍人,51自由職業(yè)者,54個體經營者70無業(yè)人員,80離退休人員,90其他死亡日期年月日時分死亡地點1醫(yī)療衛(wèi)生機構,2來院途中,3家中4養(yǎng)老服務機構,9其他場所,0不詳死亡時是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內1是，2否生前工作單位 戶籍地址 常住地址 可聯(lián)系的家屬姓名 聯(lián)系
7、電話 家屬住址或工作單位 致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時間I.(a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情況 (c)引起(b)的疾病或情況 (d)引起(c)的疾病或情況 II.其他疾病診斷（促進死亡，但與導致死亡無關的其他重要情況） 生前主要疾病最高診斷單位1三級醫(yī)院,2二級醫(yī)院,3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務機構,4村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療衛(wèi)生機構,0未就診生前主要疾病最高診斷依據1尸檢,2病理,3手術,4臨床+理化5臨床,6死后推斷,9不詳醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生機構蓋章填表日期：年月
8、日法醫(yī)/民警簽名公安部門意見（蓋章）填表日期：年月日(以下由編碼人員填寫)根本死亡原因:ICD編碼：死亡調查記錄死者生前病史及癥狀體癥：以上情況屬實，被調查者簽字：調查者姓名與死者關系聯(lián)系電話聯(lián)系地址或工作單位死因推斷 調查者簽名調查日期年月日注：①此表適用于所有死亡個案；②被調查者應為死者近親或知情人；③調查時應出具以下資料：被調查者有效身份
