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《居民死亡醫(yī)學(xué)證明推斷書》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。
1、附件1-1居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書第一聯(lián)-1（出證單位保存）安徽省______市______縣(市、區(qū))行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名 性別1男，0未知的性別2女，9未說明的性別民族 國家或地區(qū) 有效身份證件類別1身份證,2戶口簿,3護(hù)照4軍官證,5駕駛證6港澳通行證,7臺灣通行證9其他法定證件證件號碼 年齡 婚姻狀況1未婚,2已婚,3喪偶4離婚,9未說明出生日期年月日文化程度1研究生,2大學(xué),3大專4中專,5技校,6高中7初中及以下個人身份11公務(wù)員,13專業(yè)技術(shù)人員,17職員21企業(yè)管理者,24工人,27
2、農(nóng)民,31學(xué)生37現(xiàn)役軍人,51自由職業(yè)者,54個體經(jīng)營者70無業(yè)人員,80離退休人員,90其他死亡日期年月日時(shí)分死亡地點(diǎn)1醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),2來院途中,3家中4養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu),9其他場所,0不詳死亡時(shí)是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi)1是，2否，生前工作單位 戶籍地址 常住地址 可聯(lián)系的家屬姓名 聯(lián)系電話 家屬住址或工作單位 致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間I.(a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情況 (c)引起(b)的疾病或情況 (d)引起(c)的疾病或情況 II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的
3、其他重要情況） 生前主要疾病最高診斷單位1三級醫(yī)院,2二級醫(yī)院,3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),4村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),0未就診生前主要疾病最高診斷依據(jù)1尸檢,2病理,3手術(shù),4臨床+理化5臨床,6死后推斷,9不詳醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章填表日期：年月日法醫(yī)/民警簽名公安部門（蓋章）填表日期：年月日(以下由編碼人員填寫)根本死亡原因:ICD編碼：死亡調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥：以上情況屬實(shí)，被調(diào)查者簽字：被調(diào)查者姓名與死者關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系地址或工作單位死因推斷 調(diào)查者簽名調(diào)查日期年月日注：①此表適用于所有死亡個案；②被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或
4、知情人；③調(diào)查時(shí)應(yīng)出具以下資料：被調(diào)查者有效身份證件，居住地居委會或村委會證明，死者身份證和/或戶口簿、生前病史卡.居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書第二聯(lián)（公安部門保存）行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名 性別 民族國家或地區(qū)年齡身份證件類別 證件號碼 常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地點(diǎn)死亡原因 家屬姓名聯(lián)系電話與死者關(guān)系家屬住址或單位 醫(yī)師/法醫(yī)簽名民警簽名簽發(fā)機(jī)構(gòu)（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/公安部門）蓋章年月日公安部門意見(蓋章)年月日注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)辦理戶籍注銷手續(xù)；②無醫(yī)師/法醫(yī)及民警簽字、簽發(fā)機(jī)構(gòu)
5、及公安部門蓋章無效。安徽省疾病預(yù)防控制中心印制居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書第一聯(lián)-2（用于縣區(qū)疾控部門質(zhì)控）安徽省______市_______縣(市、區(qū))行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名 性別1男，0未知的性別2女，9未說明的性別民族 國家或地區(qū) 有效身份證件類別1身份證,2戶口簿,3護(hù)照4軍官證,5駕駛證6港澳通行證,7臺灣通行證9其他法定證件證件號碼 年齡 婚姻狀況1未婚,2已婚,3喪偶4離婚,9未說明出生日期年月日文化程度1研究生,2大學(xué),3大專4中專,5技校,6高中7初中及以下個人身份11公務(wù)員,13專業(yè)技
6、術(shù)人員,17職員21企業(yè)管理者,24工人,27農(nóng)民,31學(xué)生37現(xiàn)役軍人,51自由職業(yè)者,54個體經(jīng)營者70無業(yè)人員,80離退休人員,90其他死亡日期年月日時(shí)分死亡地點(diǎn)1醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),2來院途中,3家中4養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu),9其他場所,0不詳死亡時(shí)是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi)1是，2否生前工作單位 戶籍地址 常住地址 可聯(lián)系的家屬姓名 聯(lián)系電話 家屬住址或工作單位 致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間I.(a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情況 (c)引起(b)的疾病或情況 (d)引起(c)的疾病或情況 II
7、.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況） 生前主要疾病最高診斷單位1三級醫(yī)院,2二級醫(yī)院,3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),4村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),0未就診生前主要疾病最高診斷依據(jù)1尸檢,2病理,3手術(shù),4臨床+理化5臨床,6死后推斷,9不詳醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章填表日期：年月日法醫(yī)/民警簽名公安部門意見（蓋章）填表日期：年月日(以下由編碼人員填寫)根本死亡原因:ICD編碼：死亡調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥：以上情況屬實(shí)，被調(diào)查者簽字：調(diào)查者姓名與死者關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系地址或工作單位死因推斷 調(diào)查者簽名調(diào)查日期年月日注：①此
8、表適用于所有死亡個案；②被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；③調(diào)查時(shí)應(yīng)出具以下資料：被調(diào)查者有效身份
