拔除t型管所致膽漏的預防和治療

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1、拔除T型管所致膽漏的預防和治療【關鍵詞】拔除T型管　　肝膽外科最常用的T型管引流在手術中占有重要地位，幾乎每例膽管切開的病例都需要放置。然而在術中放置T型管到以后拔除這一過程中，可能遇到拔出T管后膽汁內漏而導致膽汁性腹膜炎，甚至導致再次手術。自1997年5月至今，我科遇到3例膽漏病例，現報告如下，并對預防和處理進行討論?！　?病例介紹　　例1，女，61歲。以膽囊膽總管結石、梗阻性黃疸入院。行膽囊切除膽總管切開取石術，術后14天經造影后拔管，當日出現腹痛，次日加重，并感腹脹，腹穿抽出黃綠色膽汁，即再次從原瘺口置管引流，因深部阻力過大，引流不暢，被迫再次手

2、術入腹探查，重放T管并行右下腹雙套管引流。術后恢復順利，5周順利拔管出院。　　例2，女，23歲。因膽總管結石、梗阻性黃疸入院。入院行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流，術后常規(guī)2周拔管，因拔管后瘺口膽汁流量大，約400ml/d并感腹痛，低熱，即從瘺口再次置入24號導尿管引流，膽汁由初始400～500ml/d遞減至1周后50～80ml/d，4周后拔除，痊愈出院。例3，男，34歲。因膽結石行膽囊切除術，術中發(fā)現膽總管粗達1.6cm而予以切開探查，取出0.2～0.5cm結石7枚，放置T管引流，術后2周經造影證實無梗阻、無殘石后予以拔除，但瘺口仍有300ml/

3、d左右膽汁流出，并感腹痛、腹脹、嘔吐，便重新從瘺口置管引流，2周后引流管膽汁停止外漏，漸進性退管，4周后痊愈出院?！　?討論　　2.1膽漏的原因對于T管拔除后膽漏，國內外多數學者都認為［1］，主要原因是T管周圍竇道未形成或形成不牢固，T管拔除過早造成膽汁溢入腹腔。故有的學者認為3周甚至更長的時間拔管才比較安全。但在臨床實際工作中，過于延長拔管時間，會給治療帶來不少麻煩并且給病員增加負擔，還可能造成如電解質紊亂、瘺口不愈、膽管壓迫壞死、膽漏出血等并發(fā)癥。筆者曾遇到1例膽道蛔蟲、梗阻性黃疸、膽管炎的病例，因經濟原因，術后自行帶T管出院，3月后才來院拔管，后

4、膽汁一直外溢，竇口不愈達7個月之久。故我們認為，延長拔管時間固然可以增加防止膽漏的安全性，但作為臨床常規(guī)難以實施。就絕大多數患者來講，2周左右時間拔管是比較適宜的?！　×硪环乐鼓懧┑闹匾胧?，就是術中T管的具體放置操作。筆者認為，術中除了病變處理要徹底，縫合T管要松緊適度外，有一個容易忽視的原因，就是T管的選材和修剪。目前T管大多是廠家生產出來的統(tǒng)一“管胚”，粗細由醫(yī)生選定后，還要根據術中情況和經驗進行修剪成型才能放置，因此沒有統(tǒng)一標準可循。就我們的經驗而言，T管宜采用內徑0.5cm以下的為宜，每側管壁修剪后留0.5～0.8cm就足夠了，到目前為止，我

5、們沒有發(fā)現因管徑過細而阻塞或管壁過短造成滑脫等之類的病例。就上述3例膽漏患者的T管我們作過仔細的分析，其都是0.6～0.8cm的粗管，而且T臂都留得過長，最長1例為1.6cm。筆者認為，粗T管其竇道形成較慢而且不牢固，加之較長管壁在拔除時會因局部的較大張力而破壞幼稚的肉芽組織，造成膽汁漏入腹腔，因此較細的T管加上適宜的修剪技術是術中不應忽視的重要因素。　　2.2膽漏的治療拔管后膽汁內漏，后果比較嚴重。大多數學者主張，一旦明確診斷，應盡早剖腹探查，重新置管引流。bett等報道68例，再手術率達到75%［1］，可見其手術率是相當高的。但具體到醫(yī)生和患者來講

6、，做出再次手術的決斷往往十分困難。本組有1例在保守治療置管無效的情況下，被迫手術，另2例保守治療成功?！　管拔除后，患者當日應臥床休息，并注意創(chuàng)口膽汁引流量及有無腹痛等。如創(chuàng)口膽汁流量大或有漸進性腹痛、腹脹以及低熱應盡早行超聲、腹穿等檢查，一經確診，應馬上采取措施引流。因此時多在術后2～3周，腹內均有不同程度粘連，可望自行閉合，并不需急于再次手術。若引流不暢，腹痛、腹脹加重或體溫上升，應盡早開腹探查。再次入腹后大多局部粘連，解剖困難，加之患者多有腹脹和滲出，特別是第一肝門處很難辨認三管關系，因此不必要去逐層解剖。只要在進腹后近肝門處找到膽汁外溢口，即

7、可置管行術中造影，證實引流管進入膽總管后，如無合并病變，即可予以固定，安放周邊引流，結束手術。術中過多的游離和解剖，對患者十分不利?！　⌒g后嚴密注意重置引流管和腹部情況，加強抗炎和營養(yǎng)支持，再次拔管應安排在3周以后?！　⒖?/p>