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《kugel補片腹膜前修補腹股溝疝改良術(shù)式介紹》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、Kugel補片腹膜前修補腹股溝疝改良術(shù)式介紹【摘要】 Kugel補片修補腹股溝疝可對腹壁存在的薄弱區(qū)域,即肌恥骨孔進(jìn)行有效修補。與傳統(tǒng)無張力手術(shù)將補片放置于腹橫筋膜前相比,Kugel補片放置于腹膜前間隙,可避免簡單對抗腹腔內(nèi)壓力,并對其進(jìn)行有效利用以固定補片。除原理上更有利于修補腹壁薄弱外,運用Kugel補片手術(shù)尚有復(fù)發(fā)率低,恢復(fù)快、適用范圍廣泛的特點?!娟P(guān)鍵詞】Kugel補片 腹膜前修補 1 手術(shù)方法1.1 手術(shù)設(shè)計的原理 目前,常用的無張力疝修補術(shù)以腹橫筋膜前補片修補為主,而腹膜前補片修補術(shù)中具有代表意義的是腹腔鏡疝修補術(shù)中的完全腹膜
2、外修補(totallyextraperitenealherniarepair,TEP)手術(shù),Kugel手術(shù)[1-3],PHS手術(shù)[4]及改良Kugel手術(shù)[5-7]。Kugel補片放置于腹膜前間隙,覆蓋“肌恥骨孔”,即:上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌弓狀下緣,下界為恥骨上支的骨膜,內(nèi)側(cè)為腹內(nèi)斜肌,外側(cè)為髂腰肌圍成的區(qū)域。可有效填補腹壁缺損,并防止復(fù)發(fā)與再發(fā)疝的形成[5]。就原理而言,Kugel手術(shù)將腹腔內(nèi)壓力充分分散在整個補片上,而補片前的肌恥骨孔以其各界限起到支撐作用,并形成反作用力,與補片后的腹腔內(nèi)壓力共同將補片固定在腹膜前間隙。補片邊界超過肌恥
3、骨孔的界限,因此補片不易自肌恥骨孔脫出。國內(nèi)改良Kugel手術(shù)未改變原手術(shù)設(shè)計腹膜前修補的特點,而僅在手術(shù)入路方面加以改進(jìn)[5-7]。1.2 補片設(shè)計的特點 Kugel補片為雙層聚丙烯編織網(wǎng)片,外圍互相結(jié)合,結(jié)合帶外有防皺裙帶。補片具有獨特的記憶彈力環(huán),利于展開,并提供一定的受力面。這避免了傳統(tǒng)補片前入路修補時,腹腔壓力集中于缺損邊緣的縫線上。同時,防皺裙帶有助補片適應(yīng)疝環(huán)周邊的解剖結(jié)構(gòu)[6,8]。另外,位于補片中央的定位袋使補片安置更為便利,這些特點也有助于防止術(shù)后疝的復(fù)發(fā)[1]。1.3 手術(shù)步驟 在恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點作長3~4cm
4、的切口,內(nèi)外側(cè)分別占1/3與1/2,沿腱膜纖維走行切開腹外斜肌腱膜,鈍性分離至腹橫筋膜。在內(nèi)環(huán)上方作一3cm垂直切口,不必打開內(nèi)環(huán),經(jīng)切口進(jìn)入腹膜前間隙,游離出一個處于腹膜與腹橫筋膜之間,前抵內(nèi)環(huán)口、精索、股管以及“海氏三角”的空間。如上妥善處理疝囊后,即可在腹膜與腹橫筋膜之間置入Kugel補片,并完全展開,覆蓋肌恥骨孔[1-3,8]。這樣的手術(shù)設(shè)計可以使Kugel補片在適當(dāng)放置的情況下,覆蓋腹股溝所有潛在的薄弱區(qū)域,即肌恥骨孔的范圍[3]。1.4 手術(shù)方式的改良 我國學(xué)者嘗試了各種基于標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的改進(jìn)型手術(shù)。羅成華等[5]前入路腹膜前放置Ku
5、gel補片,黃磊等[7]報道經(jīng)腹股溝切口行Kugel腹股溝疝修補50例,方法基本類似,均以常用方法對腹股溝區(qū)進(jìn)行解剖,避免使用較為陌生的后入路方式。具體為:自恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點上方1.5~2cm處向恥骨結(jié)節(jié)作一斜行4~5cm的切口,依次切開其下組織,向內(nèi)側(cè)對腹外斜肌腱膜進(jìn)行分離,保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)與髂腹下神經(jīng),完全顯露內(nèi)環(huán)及其上方。斜疝時在內(nèi)環(huán)處切開腹橫筋膜,找到并分離疝囊,顯露腹膜外脂肪后即達(dá)到腹膜前間隙。此時可在此間隙內(nèi)游離一空間,此空間范圍與Kugel醫(yī)師所倡導(dǎo)的范圍[1,2]類似:向內(nèi)到腹直肌后側(cè)、內(nèi)下至恥骨聯(lián)合后面、外上緣在疝
6、外側(cè)3~4cm,下至Cooper韌帶以下。此過程中,男性可在內(nèi)環(huán)上精索腹壁后2~3cm,女性子宮圓韌帶可切斷,隨腹膜與髂外血管分離[7,9]。直疝時則在分離腹膜前間隙時將疝囊分離,進(jìn)而分離腹橫筋膜與腹膜[5-7]?! ∮袑W(xué)者認(rèn)為,改良Kugel手術(shù)關(guān)鍵在于:(1)完全疝囊頸周圍腹橫筋膜,顯露腹膜外脂肪,正確進(jìn)入腹膜前間隙;(2)在腹壁下血管后側(cè)建立腹膜外間隙;(3)確保補片平整放置,覆蓋整個肌恥骨孔,3/5位于腹股溝韌帶以上,2/5位于腹股溝韌帶以下且覆蓋于髂血管表面。如此,則補片安置后可將斜疝、直疝與股疝發(fā)生的潛在區(qū)域完全覆蓋[5-8,10
7、]?! £P(guān)于補片是否應(yīng)當(dāng)與周邊組織縫合固定,大部分學(xué)者認(rèn)為只需一針穿過補片前層與上層腹橫筋膜縫合固定便已足夠[1,7]。有學(xué)者認(rèn)為,NyhusI型無需縫合固定,其余分型,尤其是直疝,需將補片前層與疝環(huán)周邊腹橫筋膜縫合固定[7];而當(dāng)疝環(huán)周邊腹橫筋膜薄弱時,可將補片前層與恥骨梳韌帶縫合固定[6,10]。2 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,使用Kugel補片的兩類手術(shù)(Kugel與改良Kugel)覆蓋了所有可能產(chǎn)生腹股溝疝的潛在腹壁薄弱位置,即肌恥骨孔,達(dá)到“全腹股溝修補”,因而適用于直疝、斜疝和股疝,以及復(fù)發(fā)疝和復(fù)合疝[9-11],補片還可用
8、于切口疝[12],尤其適用于年老體弱,合并慢性咳嗽、便秘等復(fù)發(fā)疝危險因素的患者[13,14]?!?jù)Schroder等[15]報道,使用Kugel補片修補復(fù)發(fā)疝病例再