腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應用

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1、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應用李軍周春林陳江峰陳鐵鋒【摘要】目的探討腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)越性。方法用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣對15例患者的足背、內外踝、小腿中下段、脛前部皮膚缺損進行修復，同時觀察腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管的走行特點。結果15例完全成活，無一例壞死或部分壞死。轉移的皮瓣均于術后6個月恢復感覺。結論腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣切取簡便，成功率高，最遠可達足前中部，是修復足跟、足背、內外踝、及小腿中下段軟組織缺損的理想供區(qū)。　　關鍵詞腓腸神經(jīng)皮瓣修復　　小腿中下段、脛前部、足背及內外踝處，其骨質與皮膚相鄰，皮下組織

2、少，外傷容易導致骨質和肌腱外露。傳統(tǒng)的修復方法多采用內踝上皮支皮瓣、小腿外側皮瓣以及游離皮瓣或交腿皮瓣，這類皮瓣都有不同的缺陷。近幾年來，筆者應用吻合感覺神經(jīng)的逆行腓腸神經(jīng)皮瓣來修復上述軟組織缺損，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下?！　?臨床資料　　1.1一般資料自2000年2月以來，共收治15例患者，其中男10例，女5例;年齡14～50歲，平均39歲。小腿中下段脛骨外露2例，內外踝皮膚缺損各2例，足背皮膚缺損3例，跟后瘢痕潰瘍3例，足跟皮膚缺損3例。皮膚缺損面積為4cm×5cm～7cm×20cm。皮瓣切取面積為7

3、cm×5cm～8cm×23cm。皮瓣蒂寬為2～4cm大小?！　?.2手術方法常規(guī)消毒清創(chuàng)后，做成模具，測量創(chuàng)面大小，規(guī)劃皮瓣的形狀，可根據(jù)模具皮瓣放大15%左右。在外踝與跟腱的中點與窩中點做一連線，為皮瓣的軸線。旋轉點在外踝上5cm左右，測量旋轉點至缺損部位最遠端的長度，皮瓣長度放大20%。采用逆行切取法。切開皮瓣前外側，在肌膜表面上分離，將腓腸神經(jīng)外側支一并切取于皮瓣內，向近側游離2cm左右，做標記。自窩切取可及小隱靜脈，在靜脈淺層尋找腓腸神經(jīng)外側支，結扎小隱靜脈，標記內外側支，根據(jù)受區(qū)神經(jīng)進行選擇。觀察神經(jīng)血管

4、與深筋膜的關系。如血管神經(jīng)在深筋膜中，可進行切取;如已分離進入肌肉中，應放棄手術。否則會由于血管蒂太短不能到達缺損部位，導致手術失敗。然后切取皮瓣后緣，至外踝上5cm左右，即腓動脈血管效能支進入皮瓣的部位。保留皮瓣蒂寬2～4cm?！　?結果　　15例皮瓣全部成活。其中1例皮瓣長23cm，皮瓣近端至窩處，修復足背外側皮膚缺損達第一趾蹼處，皮瓣成活良好。15例中，5例僅含腓腸神經(jīng)內側支，10例2根神經(jīng)均包含在皮瓣內。所有病例將皮瓣的腓腸神經(jīng)與相應部位的神經(jīng)吻合。術后6個月均恢復了表淺感覺。(責任編輯：)　　3討論　　對

5、小腿下1/3以遠及足踝部軟組織缺損的修復，如果缺損不大，部位不遠，可采用內踝上皮支皮瓣或小腿外側皮瓣修復，但轉移距離有限;交腿皮瓣因住院時間長，患者痛苦多，不經(jīng)常使用;而游離皮瓣，大小部位隨意性大，手術成功率高，但要求較高的顯微外科技術，又有一定的失敗率。1992年Masquelet等提出表淺感覺神經(jīng)血管島狀皮瓣的概念，并在臨床取得成功。1996年，國內張世民等報道了3例用此皮瓣修復踝關節(jié)周圍、足根底部皮膚缺損并取得滿意效果。近幾年來，該皮瓣的臨床應用得到了普及。　　3.1皮瓣的血供1996年Atchabahian

6、等提出皮膚的血供來源有3種:（1）直接皮膚動脈;（2）分支動脈，包括肌皮動脈分支，肌間隙動脈分支和筋膜分支;（3）皮神經(jīng)血管。實際上，該逆行皮瓣的血供由于帶有一寬筋膜蒂，皮瓣的血供除腓動脈與腓腸神經(jīng)伴行血管的效能支外，另有外踝上多支深筋膜皮支參與，覃松學等的解剖學研究證實了這一點，所以皮瓣實際命名為帶腓腸神經(jīng)伴行血管的筋膜蒂皮瓣?！　?.2皮瓣的靜脈回流本組15例中有6例有不同程度的皮瓣腫脹，皮瓣水腫，片狀瘀斑，通過抬高患肢，靜滴活血化瘀藥物等處理措施，皮瓣均順利成活。腓腸神經(jīng)伴行血管有1～2條伴行靜脈，同時有小隱

7、靜脈伴行，但靜脈回流仍然不足，可能與下肢靜脈瓣膜豐富有關。逆行皮瓣靜脈回流多經(jīng)多條伴行靜脈、深筋膜效能支及旁路側支以“迷宮式途徑”通過蒂靜脈分支回流到深靜脈系統(tǒng)，為使靜脈回流暢通，可將小隱靜脈與迂曲的回流靜脈吻合。　　3.3術中注意事項許多有關報道認為該皮瓣的切取范圍不宜超過小腿中上1/3交界處，但筆者在手術中因缺損部位較遠，皮瓣切取近端達窩，皮瓣亦完全成活。為防止腓腸神經(jīng)血管向腓腸肌深入，筆者贊同曾述強等提倡的逆行切取皮瓣，先確定神經(jīng)血管束的位置能否滿足修復缺損區(qū)所需血管蒂的長度?！　√幚硌艿贂r，盡可能保留皮下

8、深筋膜組織。切開蒂部皮膚，沿真皮下向兩側剝離，盡可能保留皮下組織中的血管網(wǎng)，以增加靜脈網(wǎng)，不必顯露神經(jīng)及小隱靜脈。皮瓣面積大，可適當增加蒂寬，以保證血供和回流。由于蒂部旋轉度大，皮瓣亦較大，血管蒂以明道轉位為妥;隧道空過比較困難，并有壓迫蒂部的危險，選擇明道可解除蒂壓迫，保證血供及回流。修復小腿下1/3缺損，可不吻合感覺神經(jīng)，但修復內外踝處及足背、足跟部時，