霍奇金病治療的新趨向

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1、霍奇金病治療的新趨向　　1　霍奇金病面臨的新挑戰(zhàn)　50年代以來(lái)高能射線和化學(xué)治療的應(yīng)用與發(fā)展，使霍奇金病由不治之癥成為可治愈性腫瘤。早期(Ⅰ、Ⅱ期)90%和晚期(Ⅲ、Ⅳ期)60%～70%患者可治愈。但對(duì)大量生存患者的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，放、化療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥成為這些患者的重要死因或影響生存質(zhì)量的重要因素?！　erme等［1］統(tǒng)計(jì)14000余例霍奇金病患者，15年死亡率較普通人群高31.0%，死亡原因中第二腫瘤占38.0%，感染占21.0%，急性心肌梗死占13.0%。另?yè)?jù)12411例15年隨訪結(jié)果［2］：第二腫瘤發(fā)生率11.5%，其中實(shí)體瘤7.5%，急性白血病

2、2.2%，非霍奇金淋巴瘤1.8%。放射治療常見(jiàn)第二腫瘤為乳腺癌和肺癌，睪丸照射2Gy、卵巢照射2～10Gy可引起不育。放療還引起心、肺損害，身體發(fā)育不良，腦發(fā)育障礙?；熕逻h(yuǎn)期并發(fā)癥，MOPP(氮芥、長(zhǎng)春新堿、丙卡巴肼、潑尼松)方案常并發(fā)急性非淋巴細(xì)胞白血病，10年發(fā)生率1.5%～3.0%，男性不育100.0%(10.0%可能恢復(fù)生育能力)，女性閉經(jīng)約50.0%。ABVD(阿霉素、博來(lái)霉素、長(zhǎng)春新堿、達(dá)卡巴嗪)方案并發(fā)心力衰竭2.0%～18.0%，肺損害(主要為肺纖維化)1.0%～6.0%，心肌梗死較普通人群增加3倍。以上化療并發(fā)癥的發(fā)生率與氮芥、甲基芐

3、肼、阿霉素、博來(lái)霉素等的累積量有關(guān)?？梢?jiàn)，霍奇金病特別是早期霍奇金病面臨降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量的新挑戰(zhàn)?！　?　早期霍奇金病治療的新觀點(diǎn)和新變化　面對(duì)新的挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)師在提高療效的前提下，研究如何通過(guò)減少放射劑量、縮小照射范圍、適當(dāng)調(diào)整化療方案和合理的放化療綜合治療，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量?！　?.1　減低放射劑量：60年代Kaplan等總結(jié)50年代千伏X線的治療資料提出了霍奇金病腫瘤根治性照射劑量40～44Gy及擴(kuò)大野照射(次全淋巴結(jié)照射，STNI)和全淋巴結(jié)照射(TNI)的放射治療基本原則，成為霍奇金病治療的里程碑。90年代以來(lái)Vijaya

4、kumar等［3］分析60年代以來(lái)百萬(wàn)電子伏特X線的治療資料得出達(dá)到照射野內(nèi)腫瘤控制率98.0%，亞臨床灶腫瘤照射量為32.4Gy,＜6cm腫瘤照射量36.9Gy,＞6cm腫瘤照射劑量37.4Gy。德國(guó)霍奇金病研究協(xié)作組(GHSG)HD1臨床研究［4］，治療高危組臨床分期(CS)Ⅰ、Ⅱ期患者共146例，COPP(環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、丙卡巴肼、潑尼松)-ABVD交替化療各兩周期后予擴(kuò)大野照射并隨機(jī)分為照射劑量40Gy組、30Gy組、20Gy組(巨塊病灶為40Gy)。治療完全緩解(CR)率分別為92.0%、92.0%和94.0%，4年生存率分別為80.0%、9

5、3.0%和94.0%，復(fù)發(fā)率分別為11.0%、5.0%和11.0%，以上各組結(jié)果差異均無(wú)顯著性。另外，GHSG組的HD4研究治療低危組病理分期(PS)Ⅰ、Ⅱ期患者377例隨機(jī)分為擴(kuò)大野照射40Gy組和擴(kuò)大野照射30Gy(病灶野40Gy)組，兩組CR率分別為97.0%和98.0%，6年生存率93.0%及95.0%，兩組結(jié)果差異無(wú)顯著性［5］。以上臨床研究說(shuō)明早期霍奇金病腫瘤放射劑量可能適當(dāng)降低，而不影響療效?！　?.2　縮小照射范圍：Noordijk等［6］報(bào)告CSⅠ、Ⅱ期低危組患者分為STNI組(130例)和化療加斗篷野照射組(120例)，兩組3年無(wú)復(fù)發(fā)率

6、分別為81.0%和79.0%，3年總生存率為99.0%和100.0%，差異均無(wú)顯著性。新近米蘭研究組報(bào)告［7］CSⅠ、Ⅱ期高危組患者先予ABVD化療4個(gè)周期，后隨機(jī)分為病灶野照射組和STNI組進(jìn)行比較研究，結(jié)果4年無(wú)疾病進(jìn)展率分別為95.0%和94.0%，差異無(wú)顯著性。以上結(jié)果說(shuō)明化療加病灶野照射可能取代擴(kuò)大野照射，而大大縮小照射的范圍?！　?.3　合理的放、化療綜合治療：1970年Stanford研究組［8］比較STNI治療組與6周期MOPP化療加病灶野放療，說(shuō)明MOPP化療與擴(kuò)大野照射對(duì)控制亞臨床病灶同樣有效。但MOPP化療可引起不育及急性白血病。歐洲

7、腫瘤治療研究協(xié)作組(EORTC)采用遠(yuǎn)期毒性較小的EBVP方案(表阿霉素、博來(lái)霉素、長(zhǎng)春花堿和潑尼松)6個(gè)周期加病灶野照射組與STNI單獨(dú)放療組治療CSⅠ期及Ⅱ期患者，隨機(jī)比較6年無(wú)事故生存率分別為90.0%及80.0%(P=0.02)［9］。為說(shuō)明適當(dāng)化療后放射野可縮小為病灶野，1993～1998年GHSG進(jìn)行HD8臨床研究，1050例CSⅠ、Ⅱ及ⅢA期患者經(jīng)COPP-ABVD交替化療各2個(gè)周期后，隨機(jī)分為擴(kuò)大野照射組和病灶野照射組。階段總結(jié)685例，兩組療效相同。Milan和Vancouver研究組［7，10］分別報(bào)告應(yīng)用短期(2～4周期)ABVD化療

8、加病灶野放療治療114例及98例CSⅠA、ⅠB及ⅡA患者，取得良好