膽道術(shù)后膽漏24例臨床分析

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1、膽道術(shù)后膽漏24例臨床分析【摘要】目的探討膽漏的原因及防治。方法回顧分析1994年1月～2004年12月收治的24例膽漏病人發(fā)生膽漏的原因、治療方法及效果。結(jié)果20例首選非手術(shù)治療，4例中轉(zhuǎn)手術(shù)。非手術(shù)治愈率80.0%（16/20），4例首選急診手術(shù)治愈。結(jié)論膽漏多發(fā)生于膽囊切除術(shù)及T管拔除手術(shù)，主要與炎癥、粘連、解剖變異和操作不仔細(xì)有關(guān)。膽漏應(yīng)以預(yù)防為主。膽漏發(fā)生后應(yīng)根據(jù)膽漏大小、病情輕重等選擇手術(shù)治療及非手術(shù)治療?！　　娟P(guān)鍵詞】膽漏；膽道術(shù)后膽漏是膽道手術(shù)后較為常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。我院自1994年1月～2004年12月共用手術(shù)及非手術(shù)療法處理膽漏24例。現(xiàn)就膽

2、漏發(fā)生的原因和防治進(jìn)行分析?！　?臨床資料　　1.1一般資料本組24例，男9例，女15例，年齡36～82歲，平均62歲?！　?.2臨床表現(xiàn)膽漏病人診斷主要依靠：（1）有膽道手術(shù)史；（2）手術(shù)或拔T管后逐漸或突然出現(xiàn)腹痛、腹膜炎癥狀，肝下引流出較多膽汁樣液體；（3）B超或CT檢查顯示肝下有積液；（4）診斷性腹腔穿刺顯示為膽汁樣液體。　　1.3方法病人出現(xiàn)膽漏及膽汁性腹膜炎癥狀后即予以右側(cè)臥位或半臥位、禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充水電解質(zhì)、靜滴抗生素、適當(dāng)支持治療。必要時給予胃腸外營養(yǎng)，然后根據(jù)膽漏大小和病情輕重選擇手術(shù)治療及非手術(shù)治療。　　1.4結(jié)果本組共有20例應(yīng)用非手術(shù)治療

3、，其中4例中轉(zhuǎn)手術(shù)，余16例治愈。4例系直接手術(shù)治愈。（1）膽總管切開T管引流拔T管后膽漏14例，14例均先行非手術(shù)置管引流，10例治愈，4例中轉(zhuǎn)手術(shù)后治愈；（2）LC加腹腔引流膽漏2例，保持原管引流通暢治愈；（3）開腹膽囊切除術(shù)膽囊管結(jié)扎線脫出1例，再次手術(shù)結(jié)扎膽囊管后治愈；（4）開腹膽囊切除加引流膽漏2例，繼續(xù)原管引流后治愈；（5）LC膽總管電灼傷1例，再次腹腔鏡置管引流后治愈；（6）膽總管切開T管引流合并遠(yuǎn)端殘石2例，重新置管加膽道鏡取石后治愈；（7）左肝葉切除術(shù)肝斷面膽管漏2例，行原管引流及B超引導(dǎo)下穿刺引流后治愈?！　?討論　　2.1膽漏原因回顧分析膽漏發(fā)生

4、的原因：（1）膽囊切除術(shù)，由于膽囊三角炎癥粘連，解剖變異操作不當(dāng)致膽管損傷，術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)；膽囊管殘端結(jié)扎不牢固及迷走膽管未發(fā)現(xiàn)所致，其膽漏可來源于膽囊管、副肝管或膽管損傷［1］。因此在手術(shù)中要仔細(xì)解剖、防止變異、加強(qiáng)責(zé)任心。本組5例；（2）拔T管后膽漏。T管行程彎曲、拔管方向不當(dāng)、用力過猛可致T管瘺道或膽管撕裂而引發(fā)膽漏，年老體弱，貧血或低蛋白血癥、營養(yǎng)不良［2］，患者愈合能力差，不易形成竇道；拔管時用力不當(dāng)損傷竇道。本組14例。另外，膽管遠(yuǎn)端或乳頭有狹窄或殘石梗阻，拔T管時也易發(fā)生膽漏，本組2例；（3）肝切除術(shù)斷面膽管處理不嚴(yán)密致術(shù)后膽漏，本組2例；（4）膽囊床處

5、理不嚴(yán)密；（5）LC手術(shù)致膽管電灼傷形成膽管局部壞死，導(dǎo)致膽漏，本組1例?！　?.2膽漏的預(yù)防根據(jù)以上的分析，我們認(rèn)為膽漏的預(yù)防應(yīng)從以下幾個方面進(jìn)行：（1）術(shù)前熟識局部解剖，加強(qiáng)患者抗感染和營養(yǎng)支持療法；（2）術(shù)中要有良好的手術(shù)視野、全面探查、選擇合理術(shù)式、仔細(xì)操作。尤其注意膽囊Calot三角和迷走膽管，結(jié)扎肝斷面膽管。膽囊管殘端結(jié)扎要牢靠。吻合口應(yīng)保持良好血運(yùn)和無張力，大小要合適，必要時要放支撐。腹腔鏡膽囊切除術(shù)分離Calot三角時，盡量避免使用電凝電切，可選用分離鉗剝離，如遇可疑的迷走膽管時，均應(yīng)用鈦夾夾閉。T管選擇要適當(dāng)，行程要短而直。引流管一般要放在溫氏孔附近

6、或吻合口下方，并做適當(dāng)固定；（3）術(shù)后要保護(hù)好各種引流管，并保持其通暢，要杜絕誤拔T管這種低級錯誤。對于年老體弱、黃疸、營養(yǎng)不良者，應(yīng)延長常規(guī)拔管時間?！　?.3膽漏的處理一旦膽漏發(fā)生，我們要根據(jù)應(yīng)根據(jù)膽漏的原因、膽漏量以及有無腹膜炎癥狀等進(jìn)行綜合分析以選擇手術(shù)療法或非手術(shù)療法。目前，非手術(shù)療法已作為術(shù)后膽漏治療的首選，只有在無條件或非手術(shù)治療無效時，才考慮手術(shù)治療。筆者認(rèn)為對于早期膽漏量較少，以及腹膜炎較輕或較局限、無中毒性休克者；一般情況較差，有嚴(yán)重合并癥；可根據(jù)膽漏的原因采取相應(yīng)的非手術(shù)療法。常見的有：（1）拔T管后膽漏的可經(jīng)T管瘺道重新置管；（2）LC術(shù)后發(fā)生

7、膽漏的可行ERCP檢查，了解膽漏的原因、部位、漏口、大小，如果漏口較小，局限性腹膜炎，可行鼻膽管引流（ENBD）加局部置管引流，一般不需手術(shù)；（3）肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者可行PTCD；（4）合并乳頭狹窄或膽管下端殘石者，可行內(nèi)鏡治療；（5）肝葉切除術(shù)肝斷面膽管漏者可行原管引流或在B超引導(dǎo)下行穿刺引流。但對于瘺道未形成、膽漏時間長、量較大、腹膜炎體征嚴(yán)重，合并感染或有梗阻性膽管損傷等，則需及時手術(shù)探查置管引流，以搶救病人生命?！　　緟⒖?/p>