淺論新醫(yī)改情境下鄉(xiāng)鎮(zhèn)“醫(yī)防分設”模式的政策去向探討論文

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1、淺論新醫(yī)改情境下鄉(xiāng)鎮(zhèn)“醫(yī)防分設”模式的政策去向探討論文.freel2擴,總人口140.92萬人。2001年,由于當時面臨鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存和發(fā)展危機,南通市和所轄各市(縣)政府醞釀實施農(nóng)村衛(wèi)生服務體系改革。改制之初,如皋市堅持“衛(wèi)生防疫不能賣”,“政府的衛(wèi)生管理職能不能賣”,優(yōu)先考慮公共衛(wèi)生的理念,采取政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所后,再將衛(wèi)生院民營化的“醫(yī)防分設”的方案,制定了《如皋市鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保體制改革的方案》、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構產(chǎn)權制度改革實施辦法》、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所《首批工作人員競爭上崗辦法》等配套辦法。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所2001年7月起正式對外辦公,衛(wèi)生院改制從2001年底開始,到2005年

2、底全面完成。改制后,形成地理位置呈三角形的市立醫(yī)院和兩所公立中心衛(wèi)生院,與47所民營鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院共存的醫(yī)療服務格局。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構則表現(xiàn)為公立衛(wèi)生所和民營鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的“醫(yī)防分設”模式。改革后,政府加大對公共衛(wèi)生事業(yè)的投人力度,醫(yī)院民營化后衛(wèi)生資源也迅速增加。政府工作重心向公共衛(wèi)生、網(wǎng)底建設、醫(yī)療市場監(jiān)管、醫(yī)防整合和新農(nóng)合制度建設轉(zhuǎn)移,同時以發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的主體思路建設農(nóng)村衛(wèi)生服務體系,形成了獨具“醫(yī)防分設”特征的宏觀衛(wèi)生管制體系。如皋的實驗模式,從以優(yōu)先考慮公共衛(wèi)生為起點,到以整合建設農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務為主體思路,總體上體現(xiàn)了在市場改革背景下較為穩(wěn)妥和清晰的改革思路,做法

3、和經(jīng)驗曾受到社會的關注,國內(nèi)陳家應等學者,也對包括樣本縣如皋在內(nèi)的、以設立獨立衛(wèi)生所為特征的南通市衛(wèi)生服務體系做過研究。2醫(yī)防分設后的衛(wèi)生體制特征“醫(yī)防分設”對農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡中樞一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革,使原農(nóng)村衛(wèi)生服務三級網(wǎng)的結構關系發(fā)生了變化,運行數(shù)年后相關領域的功能也由此發(fā)生了一系列演變。這些演變也使“醫(yī)防分設”模式較“醫(yī)防合一”模式,在衛(wèi)生系統(tǒng)體制特征方面具有了一些明顯的差異。2.1農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡結構變化中樞的變化使原先的三級網(wǎng)演變成兩張網(wǎng):即以“市級醫(yī)院一民營鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院一村級衛(wèi)生機構”為層級的“醫(yī)療服務網(wǎng)”和以“市級公共衛(wèi)生機構一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所一村級衛(wèi)生機構”為

4、層級的“預防保健網(wǎng)”。在預防保健網(wǎng)絡,形成一個從市衛(wèi)生局經(jīng)公共衛(wèi)生機構,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所(衛(wèi)生監(jiān)督分所)向外部延伸的監(jiān)管體系,縣鄉(xiāng)村三級的垂直關系明晰。而在醫(yī)療服務網(wǎng)內(nèi),各市場主體相互獨立,關系模糊。衛(wèi)生所與民營醫(yī)院表現(xiàn)為監(jiān)管和整合關系。2.2相關領域功能的演化改制后,政府將對原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體投人,全部投人分設后的衛(wèi)生所,保障了衛(wèi)生所運行的事業(yè)費。如皋市2000年投人于全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的事業(yè)費為420萬元,而2009年投人衛(wèi)生所531.51萬元。衛(wèi)生所不僅承擔預防、保健職能,而且承擔政府賦予的各種管理職能。分設的衛(wèi)生所使三級網(wǎng)中的樞紐功能得到恢復,關聯(lián)重建,新的網(wǎng)絡結

5、構關系激活。改制后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院均注冊為民營非營利醫(yī)院,定位仍是基本醫(yī)療服務,均為合作醫(yī)療定點機構。民營化的醫(yī)院利益訴求空間增加,紛紛增加投人。改制前,2000年全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院萬元以上醫(yī)療設備497臺,2009年民營鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院達11505臺,增長22倍。民營醫(yī)院在提高服務效率同時,發(fā)展更高層次的服務,服務能力超過原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已民營化的狀況下,如皋市以整合的思路,突破體制性障礙,建設農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務體系。依托鎮(zhèn)衛(wèi)生所和轄區(qū)公立或民營醫(yī)療機構組建社區(qū)衛(wèi)生服務中心。2003一2006年,整合建成社區(qū)衛(wèi)生服務中心為22家。獨立設置的衛(wèi)生所以更多的精力,致力對

6、村級衛(wèi)生組織的恢復與建設,以“六位一體”為理念建設高于村衛(wèi)生室標準的社區(qū)衛(wèi)生服務站,網(wǎng)底得到全面升級。政府通過工商、稅務、物價等部門和衛(wèi)生系統(tǒng)監(jiān)管體系,努力實現(xiàn)醫(yī)療市場等領域的監(jiān)管。2009年經(jīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)辦的衛(wèi)生行政執(zhí)法立案數(shù)達490起。衛(wèi)生所在醫(yī)療市場監(jiān)管中扮演了重要角色。2.3“醫(yī)防分設”模式運行數(shù)年后衛(wèi)生體制特征網(wǎng)絡結構關系和功能的演化,使“醫(yī)防分設”模式運行數(shù)年后的衛(wèi)生系統(tǒng)體制特征,與“醫(yī)防合一”時相比有明顯差異:政府辦衛(wèi)生所使政府主導公共衛(wèi)生易于體現(xiàn);醫(yī)院民營化的體制使醫(yī)療服務的提供更具效率;政府更有精力致力于網(wǎng)底建設,在衛(wèi)生服務提供上通過整合和購買服務得

7、以實現(xiàn);在政府的宏觀管理上則需要強有力的管制。這些特征顯示,在“醫(yī)防分設”模式下,政府主導公共衛(wèi)生更有利于公共衛(wèi)生均等化目標的實現(xiàn),而通過整合、購買方式提供醫(yī)療服務,可能更是一種有效途徑,體現(xiàn)了政府與市場,公平與效率的結合,有一種走有管理的市場化道路的傾向。3“醫(yī)防分設”模式的去向討論《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中“堅持公立醫(yī)療機構為主導的辦醫(yī)原則”,“政府要重點在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”制度設計要求,與現(xiàn)實存在的“醫(yī)防分設”模式發(fā)生體制沖突。在新醫(yī)改的政策情境下,如何對接有不同的方案組合?,F(xiàn)從現(xiàn)行體制出發(fā),在理念上定性推導,對可能會有的不

8、同的政策選

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