肺葉切除護(hù)理配合

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1、肺葉切除護(hù)理配合黔南州人民醫(yī)院楊玉蘭概述肺切除術(shù)是治療某些肺內(nèi)或支氣管疾病的有效手段。根據(jù)病變的性質(zhì)、范圍和病人肺功能的情況，可以切除一側(cè)全部肺臟（即全肺切除術(shù)）；也可以進(jìn)行肺部分切除（包括肺葉切除、肺段切除或楔形切除）；還可以切除兩個(gè)肺葉，或作肺葉加肺段（或楔形）切除；有時(shí)也可一次（或分期）作兩側(cè)肺葉或肺段切除。對(duì)某些病人常在切除肺葉或全肺的同時(shí)，切除縱隔淋巴結(jié)、胸膜壁層或部分膈肌。原則上，肺切除的范圍應(yīng)該足夠，使肺內(nèi)病灶被完全切除，不能殘留復(fù)發(fā)；但又應(yīng)盡量少切，使能保存盡量多的正常肺組織，以維持較好的肺功能。肺切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于肺血管的處理。因?yàn)椋孩俜窝鼙谳^體循環(huán)血管壁脆弱

2、，容易撕破，尤以肺動(dòng)脈為著；②大的肺靜脈損傷時(shí)，由于負(fù)壓的吸引，可產(chǎn)生嚴(yán)重的空氣栓塞；③肺血管與心臟直接相通，一旦大出血，迅速降低心排出量，而易導(dǎo)致心搏驟停。因此，要求肺切除手術(shù)的操作一定要輕柔、謹(jǐn)慎、細(xì)致和準(zhǔn)確。適應(yīng)證肺葉切除術(shù)適用于病變局限于肺葉內(nèi)但已超過一個(gè)肺段。1.結(jié)核性空洞經(jīng)規(guī)范化療12～18個(gè)月，空洞病變無明顯吸收或增大者。痰菌陽性者，特別是耐藥的結(jié)核病例。合并咯血，反復(fù)發(fā)作，繼發(fā)感染者。不能排除癌性空洞者。2.結(jié)核球直徑大于3cm，規(guī)則化療無變化或增大者，不能除外腫瘤者。3.大塊干酪病灶經(jīng)規(guī)則化療12個(gè)月，痰菌仍陽性、咯血。4.葉支氣管結(jié)核性狹窄，造成肺不張，肺實(shí)變。

3、5.雙側(cè)病變，但主要病變集中于一葉，可分期分次切除。6.非典型抗酸桿菌引起的肺內(nèi)局限性病變，因無有效的藥物且易于發(fā)展和再活動(dòng)，應(yīng)予手術(shù)。7.早期非小細(xì)胞肺癌（T1N0M0）。8.肺良性疾病包括肺囊腫、肺炎性假瘤等。禁忌癥1.系列X線胸片顯示3個(gè)月以來病灶不穩(wěn)定者。2.化療不規(guī)則，用藥不足療程者。3.中、重度心肺功能不全及全身情況差不能耐受手術(shù)者。4.合并其他疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)未能有效控制者。麻醉及體位采用雙腔氣管插管全身麻醉，單側(cè)健肺通氣，詳見第十章“微創(chuàng)麻醉”有關(guān)部分。病人健側(cè)臥位，手術(shù)床呈“折刀位”30°，術(shù)側(cè)上肢懸吊在麻醉頭架上，術(shù)者于病人側(cè)面操作。切除肺葉后，再

4、行患肺正壓通氣，使殘肺充分膨脹，以免存在胸腔鏡下難以辨認(rèn)的局限性肺不張。手術(shù)室護(hù)士于手術(shù)前1天到病房訪視病人，主動(dòng)安慰、鼓勵(lì)、關(guān)心病人，與病人及家屬充分交談，對(duì)其提出的質(zhì)疑和詢問給予耐心的解釋和疏導(dǎo)，向病人解釋病情及手術(shù)方法，講明手術(shù)的必要性及術(shù)中注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)醫(yī)生的資歷、成功的同類手術(shù)等，消除其思想顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，使其以良好的精神狀態(tài)，主動(dòng)配合手術(shù)和護(hù)理工作。物品的準(zhǔn)備；備齊手術(shù)所需器械及物品,除常規(guī)開胸器械外,還需要準(zhǔn)備一些特殊器械,如肺鉗,肺鑷子,無創(chuàng)傷血管鉗及鑷子各2把,心耳鉗1把。檢查中心吸引、中心供氧、電刀,準(zhǔn)備胸腔閉式引流瓶及引流管、體外墊、搶救藥

5、品、氣管閉合器等手術(shù)步驟肺切除術(shù)常用的切口是：后外側(cè)切口：后外側(cè)切口對(duì)術(shù)野顯露最好，對(duì)肺下葉或全肺切除，以及估計(jì)胸內(nèi)粘連較多的患者最為適宜。此切口之缺點(diǎn)為：切斷胸壁肌層較多，創(chuàng)傷大，流血多，費(fèi)時(shí)。另外，由于側(cè)臥位，健側(cè)肺在下受壓擠，對(duì)呼吸功能差的老年患者不利。前外側(cè)切口：此切口雖然術(shù)野顯露較后外側(cè)切口差，但可順利完成肺上葉或中葉之切除，并有損傷胸部肌肉少、失血少、進(jìn)胸快之優(yōu)點(diǎn)。由于仰臥位對(duì)健肺干擾小，更有利于年老呼吸功能不全的患者。腋下切口：這一切口之優(yōu)點(diǎn)是美觀、創(chuàng)傷小，基本不切斷任何肌肉。適于周圍小病變的局部切除及異物摘除術(shù)。胸骨正中切口：主要適用于雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤之切除。右肺上葉切

6、除術(shù)右肺上葉切除術(shù)：右肺上葉的肺門結(jié)構(gòu)比其他肺葉復(fù)雜，其肺動(dòng)脈分支變異較多。大約80%的人群右肺上葉前段與右肺中葉部分或全部融合。因此，施行右肺上葉切除頗費(fèi)時(shí)，須多加小心。開胸后，在奇靜脈下方，腔靜脈外側(cè)切開縱隔胸膜。然后在肺門前方，膈神經(jīng)后方擴(kuò)大此切口至上肺靜脈水平。接著，在肺門后方，迷走神經(jīng)前方延長縱隔胸膜切口至右中間干支氣管水平。用“花生米”向上推移奇靜脈，顯露右主支氣管和右上葉支氣管。接著向下解剖，在奇靜脈和腔靜脈交界處?？砂l(fā)現(xiàn)1枚淋巴結(jié)，這枚淋巴結(jié)的下緣緊鄰右肺動(dòng)脈之上緣（圖5.4.1-17）。推開肺動(dòng)脈表面的疏松組織，即可顯露出右肺動(dòng)脈上葉尖前段分支。將該動(dòng)脈分支解剖和

7、游離出來，在尖前段動(dòng)脈共干上行近心端結(jié)扎，遠(yuǎn)心端則分別結(jié)扎在尖段和前段分支上。若血管太短，處理有困難，可用電刀切開尖段和前段動(dòng)脈表面的肺組織，延長其長度。右肺上葉尖前段靜脈常蓋在右肺上葉前段動(dòng)脈之上，若先將該靜脈結(jié)扎、切斷，則處理尖前段動(dòng)脈就更為安全和方便90%的人群從葉間肺動(dòng)脈干上發(fā)出后段回升支動(dòng)脈。如果斜裂完整，可經(jīng)斜裂解剖和游離該支動(dòng)脈。如果斜裂不完整，可先解剖、游離、結(jié)扎、切斷上肺靜脈，然后再解剖葉間肺動(dòng)脈干，并尋找回升支動(dòng)脈。比較安全的途徑是從解剖肺門后方開