低鉀血癥靜脈補(bǔ)鉀的臨床研究

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1、低鉀血癥靜脈補(bǔ)鉀的臨床研究【關(guān)鍵詞】低鉀血癥補(bǔ)鉀治療電解質(zhì)低鉀血癥是臨床常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心律失常、呼吸肌麻痹，甚至死亡［1］.因低鉀血癥的病理機(jī)制較復(fù)雜，血鉀水平與機(jī)體總?cè)扁洺潭炔灰恢?，補(bǔ)鉀過(guò)量可導(dǎo)致高鉀血癥等，目前對(duì)補(bǔ)鉀治療的方法有許多爭(zhēng)議和限制［1～3］.1傳統(tǒng)的補(bǔ)鉀方式長(zhǎng)期以來(lái)，臨床上治療低鉀血癥時(shí)應(yīng)用的靜脈補(bǔ)鉀溶液質(zhì)量濃度多為2.0～4.0g/L，不應(yīng)超過(guò)6.0g／L；給藥速度宜慢，通常使用氯化鉀以0.5～1.0g/h為宜，即以3.0g/L氯化鉀溶液行靜脈滴注時(shí)，成人不宜超過(guò)60滴／min，兒

2、童不超過(guò)10～12滴／min.如果患者有心律紊亂及呼吸肌麻痹時(shí)，可以適當(dāng)增加劑量行快速靜脈滴注,但嚴(yán)禁用100g/L氯化鉀溶液直接行靜脈推注［4～7］.2補(bǔ)鉀研究現(xiàn)狀低鉀血癥的發(fā)生速度及產(chǎn)生的癥狀有輕重緩急，故固執(zhí)陳規(guī)地補(bǔ)鉀不符合、也不能滿(mǎn)足迅速逆轉(zhuǎn)危急病情的需要.隨著檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步和普及，做到對(duì)病人的血清鉀濃度或紅細(xì)胞內(nèi)的鉀濃度進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)實(shí)時(shí)血清鉀濃度或紅細(xì)胞內(nèi)鉀濃度計(jì)算補(bǔ)鉀總量［8］.引入對(duì)應(yīng)項(xiàng)同單位同比，模擬相加，模擬比較概念［9］，即每500mL輸液量為1個(gè)單元,YJN(預(yù)計(jì)單元中0g/L氯化鉀溶

3、液的毫升數(shù))，JC（血鉀測(cè)定值，單位為mmol／L)，推導(dǎo)得靜脈補(bǔ)鉀濃度公式：YJN=11.2(5.34-JC),速度公式：V=100(3.5-JC)+60.補(bǔ)鉀可迅速影響細(xì)胞膜電位，故在實(shí)際治療過(guò)程中應(yīng)在心電圖監(jiān)護(hù)下實(shí)施，輸完1個(gè)單元后，應(yīng)從非穿刺側(cè)肢體靜脈取血，監(jiān)測(cè)血鉀，并根據(jù)其結(jié)果及時(shí)作出調(diào)整.如將血流通道視作多級(jí)串珠狀管道，將穿刺針內(nèi)徑計(jì)為2mm，略去π值，依據(jù)血流通道各部直徑順序，其截面積與穿刺針之比依次腔靜脈為56，右心房為1080，右心室為1715，左心房為1139，左心室為2016，升主動(dòng)脈為177

4、.無(wú)論從上腔靜脈或下腔靜脈的屬支穿刺輸入，滴入的氯化鉀溶液與純血液之間存在時(shí)限性間隔，類(lèi)似脈沖流.即使直接行靜脈推注，可從較小管腔進(jìn)入到較大的管腔，借助血管的彈性、瓣膜裝置、肌肉擠壓、心臟的泵吸及呼吸性胸腔壓力傳導(dǎo)，依次在腔靜脈、心房、心室、肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈、心房中的梳狀肌、心室中的乳頭肌及瓣膜裝置的影響下，反復(fù)由軸層流轉(zhuǎn)為湍流，數(shù)十倍地被稀釋混合，呈波流進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，經(jīng)4～8s通過(guò)肺循環(huán)，8～16s進(jìn)入體循環(huán).在此運(yùn)行過(guò)程中，部分鉀離子進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)，補(bǔ)償紅細(xì)胞的部分鉀債，在肺循環(huán)中補(bǔ)償肺泡細(xì)胞中的鉀債；部分鉀離子在

5、能量代謝過(guò)程中，進(jìn)入其他組織細(xì)胞內(nèi)；部分鉀離子被排出體外，這是一個(gè)連續(xù)的償還過(guò)程和鉀離子從血液中消減的動(dòng)態(tài)過(guò)程.盡管按照公式計(jì)算的濃度和速度輸入，輸入點(diǎn)的瞬間血鉀濃度可達(dá)到8.0mmoL／L，但隨運(yùn)行時(shí)間的延長(zhǎng)，不會(huì)發(fā)生高鉀血癥［9］.細(xì)胞攝取葡萄糖時(shí)，鉀離子隨之進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，利用葡萄糖溶液進(jìn)行補(bǔ)鉀治療可影響血鉀濃度的提高速度.實(shí)際操作時(shí)，以50g/L葡萄糖生理鹽水作為稀釋液，在鈉離子和氯離子的調(diào)節(jié)下，可改善酸堿平衡及腎臟的保鉀能力，有利于提高血鉀濃度.較高濃度的鉀溶液流入靜脈后，可通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，影響管壁中層

6、的平滑肌細(xì)胞的膜電位，引發(fā)血管痙攣，出現(xiàn)穿刺肢體疼痛，最終影響輸液速度.血鉀溶液中加入250g/L硫酸鎂溶液10mL，可糾正伴隨的低鎂血癥，擴(kuò)張血管，消除血管痙攣和疼痛，提高輸液速度［5］.在YJN及V均較大時(shí)，是否可以通過(guò)腹膜腔快速補(bǔ)鉀，尚待探討.補(bǔ)鉀過(guò)程中，應(yīng)注意糾正酸堿平衡和鈣離子濃度，有利于血鉀恢復(fù)平衡.Hamill等［10］在搶救甲狀腺功能亢進(jìn)合并有嚴(yán)重低鉀血癥(0.84mmol/L)患者時(shí)，給予常規(guī)補(bǔ)鉀，雙路靜脈點(diǎn)滴生理鹽水500mL+100g/L氯化鉀15mL，未能糾正病情，15min內(nèi)直接靜脈推注1

7、00g/L氯化鉀溶液50mL，終止了持續(xù)的心室纖顫，血鉀濃度升高至7.5mmoL／L.機(jī)體失鉀時(shí)，會(huì)動(dòng)員細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放，鉀進(jìn)入血循環(huán)池及組織間隙池，以阻止血鉀濃度降低.研究發(fā)現(xiàn)，隨著鉀進(jìn)行性丟失，細(xì)胞內(nèi)鉀外移達(dá)到100～200mmol時(shí)，血鉀濃度才開(kāi)始降低［11,12］.但目前尚不清楚細(xì)胞內(nèi)鉀的動(dòng)員量(即細(xì)胞內(nèi)缺鉀量)與血鉀濃度值之間的數(shù)量關(guān)系，無(wú)法根據(jù)血鉀濃度直接計(jì)算細(xì)胞內(nèi)缺鉀量.鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移量的估算是粗略的，但可以證明這種轉(zhuǎn)移的存在，且這種轉(zhuǎn)移在補(bǔ)鉀治療后1，2h內(nèi)即發(fā)生.Bundgaard等［11］發(fā)現(xiàn)，在

8、快速補(bǔ)鉀時(shí)鉀離子跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移在幾分鐘之內(nèi)即開(kāi)始，缺鉀時(shí)轉(zhuǎn)移速度則更快，可明顯降低血鉀濃度的上升速度和幅度，使耐受鉀注射的量增加4倍.有學(xué)者提出，對(duì)于危及生命的重癥低血鉀患者，必需打破常規(guī)應(yīng)快速補(bǔ)鉀，以15～40mmoL／h的速度，214～447mmol／L的濃度，取股靜脈或鎖骨下靜脈滴注，并應(yīng)用輸液泵，以獲得搶救成功［13］.3影響補(bǔ)鉀的內(nèi)外因素機(jī)體對(duì)鉀代謝平