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1、胰島素抵抗及胰島素抵抗綜合征研究展望論文1988年Reaven提出著名的“X綜合征”的概念〔1〕，這在胰島素抵抗(IR)認(rèn)識史上是一個(gè)新的里程碑。他不僅大大推動了糖尿病的研究與防治，刷新了對糖尿病機(jī)制及防治的認(rèn)識，同時(shí)還促進(jìn)了包括內(nèi)分泌及代謝病、心血管疾病、腎臟病、婦產(chǎn)科學(xué)以及藥學(xué)等多學(xué)科的交叉滲透。故自90年代以來一直成為世界醫(yī)學(xué)前沿的一大亮點(diǎn)。現(xiàn)就當(dāng)前研究中最新進(jìn)展的一些重要問題作一簡要討論，以供今后研究參考。一、臨床流行病學(xué)研究1.IR/胰島素抵抗綜合征(IRS)流行病學(xué)：2型糖尿病普遍存在IR早已定論。但2型糖尿病中究竟有多少人有I
2、R則缺乏準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。最近Haffner等采用改良FSIGT微小模型法測定了479例2型糖尿病，以胰島素敏感指數(shù)≥1.61×10-4min-1*μU-1*ml-1(高于非糖尿病者的中位數(shù))定義為對胰島素敏感，結(jié)果胰島素敏感的2型糖尿病為37例(8%)，而2型糖尿病中有IR者占442例(92%)〔2〕。在大規(guī)模人群中的IR患病率的調(diào)查資料極為有限。Bloomgarden估計(jì)在美國人中7000～8000萬人有IRS.freel2分為兩組，發(fā)現(xiàn)BMI＞23者全代謝綜合征的相對危險(xiǎn)度較BMI＜23者高2～4倍。因此，作者等提出對中國人IRS、BMI＞2
3、3的人群應(yīng)進(jìn)行干預(yù)〔4〕。2.IR/IRS危險(xiǎn)因素的臨床流行病學(xué)研究：近年的一些研究與過去的研究比較有如下顯著特點(diǎn)：多為前瞻性、多中心、大樣本、長期縱向列隊(duì)+橫斷面分層研究，如胰島素抵抗粥樣硬化研究(IRAS)為期4年，納入對象1625人。Reaven正在進(jìn)行的一項(xiàng)“IR預(yù)示心血管疾病”的研究以及明尼蘇達(dá)一項(xiàng)社區(qū)研究亦均為5年。而歷時(shí)最長，規(guī)模最大的研究當(dāng)首推英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)。過去的研究多為小樣本，短時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室或臨床的斷面研究。另一重要特點(diǎn)是現(xiàn)在研究是以心血管事件及(或)冠心病死亡例數(shù)作為直接的臨床“硬終點(diǎn)”，而心電圖變
4、化及生化參數(shù)僅作為亞臨床替代性終點(diǎn)。這些以循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，其結(jié)果的論證強(qiáng)度及可信度大大超過以前的試驗(yàn)。將人群按IR輕中重分層，分析不同層面人群心血管疾病事件發(fā)生差別，Reaven發(fā)現(xiàn)在IR最嚴(yán)重的一組健康非糖尿病人群中心血管疾病事件發(fā)生率最高，占18%；中度組8%，而IR最輕組則為零。再度證明IR為冠心病強(qiáng)力的預(yù)告因素。在IRAS試驗(yàn)中，F(xiàn)esta等發(fā)現(xiàn)在非洲裔、西班牙裔及歐洲裔美國人中非糖尿病、糖尿病及IGT人群中血清胰島素原與低密度脂蛋白(LDL)顆粒大小呈負(fù)相關(guān)，小而密LDL具有更強(qiáng)的致動脈粥樣硬化的作用，此LDL亞類
5、之增高為IR的重要特征〔5〕。其他研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡，不同種族人群中均普遍存在IR，但有差異性，提示IRS有明顯異質(zhì)性，同時(shí)也至少可部分地解釋一些試驗(yàn)結(jié)果之間的差異性。二、IR的分子機(jī)制〔3，6〕胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)級聯(lián)/網(wǎng)絡(luò)中胰島素受體(IRc)、胰島素受體底物系列(IRSs)及其下游的PI-3激酶(PI-3K)系統(tǒng)的障礙為近年研究的主攻方向。在這方面以Joslin糖尿病中心的Kahn及I≥27)、2型糖尿病、高血糖狀態(tài)、血脂紊亂、高血壓、高胰島素血癥以及吸煙、動脈粥樣硬化、心腦血管病等情況者，即可按IR處理，在有條件醫(yī)院則應(yīng)進(jìn)行空腹和餐后血糖
6、以及胰島素測定，或進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，推算胰島素敏感指數(shù)。這樣做雖然不夠嚴(yán)謹(jǐn)，但仍具有實(shí)際意義，且具有可操作性。IR的防治方法是綜合性的，首先是改變生活方式：戒煙、熱量限制，飲食結(jié)構(gòu)的科學(xué)化、合理化、運(yùn)動療法減低體重及以此作為基礎(chǔ)的防治措施。藥物療法的目標(biāo)應(yīng)針對：(1)改善血糖控制，即使IFG/IGT也應(yīng)干預(yù)，特別是餐后高血糖應(yīng)使之正常化；(2)改善致動脈粥樣硬化的脂相；(3)降低血壓至130/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下；(4)抗血小板治療，可用小劑量(＜300mg/d)的腸溶阿斯匹林；(5)減少微量白蛋白尿等?？?/p>
7、供選擇的藥物很多。選用原則是以目前循證醫(yī)學(xué)，循證藥物臨床評價(jià)已肯定的藥物。例如二甲雙胍，拜唐蘋，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制物，阿斯匹林，新型噻唑烷二酮衍生物如：羅格列酮，匹格列酮等。四、展望我國在IR/IRS的研究方面已取得了可喜進(jìn)展，但還有不少問題有待解決。以下問題值得進(jìn)一步探索：(1)探討IRS的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，以保證各研究結(jié)果之間的可比性。由于IRS的成份很多，至少需多少成分可診斷IRS，何種組合最為科學(xué)合理?這些因素的排序應(yīng)以對心血管疾病的危險(xiǎn)度為依據(jù)。為此應(yīng)開展IRS不同因素對心血管疾病危險(xiǎn)性的研究。(2)IR/IRS的核心是糖尿病及心血
8、管疾病危險(xiǎn)性，因此，加強(qiáng)臨床或社區(qū)初級保健中高危人群的篩查，并對其進(jìn)行積極有效的干預(yù)是降低糖尿病及心血管疾病患病率及病死率的關(guān)鍵。在這方面，大慶地區(qū)已率先作了很好的工作。在有條件
