冠脈介入考點(diǎn)總結(jié)

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1、WORD格式可編輯經(jīng)橈動(dòng)脈6F指引導(dǎo)管處理冠狀動(dòng)脈分叉病變技術(shù)策略經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是冠心病最重要的治療方法之一，與經(jīng)股動(dòng)脈途徑的PCI相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的冠狀動(dòng)脈介入治療（TRI）術(shù)后患者即可恢復(fù)下床活動(dòng)，無(wú)體位限制，且血管和出血并發(fā)癥較股動(dòng)脈途徑明顯下降，因此越來(lái)越被醫(yī)患雙方所接受。但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療的最大不足之處是大號(hào)指引導(dǎo)管使用的受限。盡管在某些特定情況下選用7F，甚至8F的指引導(dǎo)管在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的PCI中是可行的，但對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)最理想的指引導(dǎo)管為6F，但6F的指引導(dǎo)管在處理冠脈分叉病變，特別是需要置入雙支架時(shí)會(huì)遇

2、到困難。對(duì)于分支較大且重要，分支口部或近端顯著狹窄，主支和分支考慮均植入支架，一般說(shuō)來(lái)，2枚球囊可以同時(shí)放置在同一個(gè)較大管腔的6F指引導(dǎo)管中，但不能同時(shí)將2枚支架放置在同一個(gè)6F指引導(dǎo)管中，因此不能經(jīng)6F指引導(dǎo)管完成標(biāo)準(zhǔn)的crush，同步對(duì)吻支架（simultaneouskissingstents,SKS）或V支架操作，但可以完成T支架術(shù)、stepcrush術(shù)、reversecrush術(shù)及culottes支架術(shù)。由于在6F的大腔指引導(dǎo)管中可以完成支架和球囊的對(duì)吻，因此我們對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的同步對(duì)吻支架或V支架術(shù)進(jìn)行了改良，運(yùn)用先后2次支架和球囊的對(duì)吻最終完

3、成了2個(gè)支架的對(duì)吻，達(dá)到了滿(mǎn)意的臨床效果。該法我們分別稱(chēng)之為分步對(duì)吻支架（stepkissingstents）技術(shù)或改良V支架術(shù)。本文主要介紹上述幾種常見(jiàn)的經(jīng)橈動(dòng)脈途徑6F指引導(dǎo)管下冠狀動(dòng)脈分叉病變雙支架植入術(shù)。1、T支架技術(shù)。其操作方法為：雙導(dǎo)絲保護(hù)下首先在分支血管口部植入支架，勿使支架突出至主支內(nèi)，撤除分支導(dǎo)絲和球囊后，植入主支支架，然后再次將導(dǎo)絲和球囊通過(guò)主支支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支，最后行對(duì)吻球囊擴(kuò)張。適合于分支與主支血管成直角的病變，主要缺點(diǎn)為定位較困難，有可能不能很好覆蓋分支口，易致再狹窄。2、stepcrush技術(shù)。操作方法與標(biāo)準(zhǔn)crush

4、技術(shù)相近，stepcrush技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是可以通過(guò)6F導(dǎo)管完成crush技術(shù)。具體操作為：1）雙導(dǎo)引鋼絲到達(dá)主干和分支血管，預(yù)擴(kuò)張；2）主干放置球囊，分支放置支架，分支支架突出主干2-3mm；3）釋放分支支架將主干球囊壓向血管壁；4）退出分支支架球囊及導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張主干球囊，將分支支架壓向血管壁；5）送入主干支架并釋放；6)導(dǎo)引鋼絲經(jīng)支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支血管遠(yuǎn)端，球囊將網(wǎng)眼打開(kāi)；7）最后行高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻球囊擴(kuò)張。Stepcrush術(shù)與經(jīng)典的crush術(shù)一樣最困難的步驟是最后的球囊對(duì)吻，我們?cè)谂R床實(shí)踐中對(duì)stepcrush術(shù)進(jìn)行了改良，即球囊擠壓第

5、一個(gè)支架后導(dǎo)絲進(jìn)入邊支，先球囊擴(kuò)張邊支，其余步驟同stepcrush術(shù)，這樣我們發(fā)現(xiàn)最終球囊對(duì)吻的成功率幾近100％。這個(gè)方法原理與doublekissingcrush（DKcrush）有點(diǎn)相似，但較前者簡(jiǎn)單，如果操作熟練，球囊導(dǎo)絲進(jìn)出指引導(dǎo)管的次數(shù)明顯減少，更適合經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的操作。3、反向擠壓技術(shù)（reversecrush）。主要用于計(jì)劃采用一個(gè)支架，但效果欠佳時(shí)，分支支架被球囊壓回血管壁。具體操作為：1）主干支架植入后重過(guò)導(dǎo)引鋼絲到分支，經(jīng)對(duì)吻后發(fā)現(xiàn)分支需要支架；2）將分支支架突出主干2-3min，并且預(yù)埋球囊導(dǎo)管在主干；3）釋放分支支架，

6、將球囊導(dǎo)管壓向血管壁；4）退出支架釋放系統(tǒng)及分支導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張主干球囊將分支支架壓向血管壁；5）重過(guò)導(dǎo)引鋼絲到分支，最后行高壓后擴(kuò)張及對(duì)吻球囊擴(kuò)張。4、Culotte支架技術(shù)。其具體操作為：1）雙導(dǎo)引鋼絲到達(dá)主干和分支血管，預(yù)擴(kuò)張；2）先在角度較大的分支血管中植入支架；3）將分支血管內(nèi)導(dǎo)引鋼絲經(jīng)支架網(wǎng)眼進(jìn)入較直的主干血管遠(yuǎn)端，同時(shí)保留原主干內(nèi)鋼絲起到一定的錨定作用，擴(kuò)張支架網(wǎng)眼并于主干血管中植入支架；4）再次將導(dǎo)絲和球囊通過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)入第一個(gè)支架內(nèi)，最后行高壓后擴(kuò)張及對(duì)吻球囊擴(kuò)張。優(yōu)點(diǎn)是能夠完全覆蓋分支口部病變，技術(shù)相對(duì)容易，缺點(diǎn)是導(dǎo)絲需多次穿越

7、支架網(wǎng)眼，易致再狹窄。改良culotte支架技術(shù)。有別于傳統(tǒng)culotte支架技術(shù)，其第一技術(shù)要點(diǎn)在于首先在主干血管內(nèi)預(yù)埋球囊，其目的是避免術(shù)中血管急性閉塞、提高手術(shù)的安全性。對(duì)于真性分叉病變，首個(gè)支架植入后由于斑塊位移、破裂、夾層及血管脊移位，有可能發(fā)生暫時(shí)甚至永久性血管閉塞。一旦出現(xiàn)暫時(shí)性血管閉塞并且無(wú)法成功再過(guò)鋼絲或鋼絲進(jìn)入夾層，可回撤主干預(yù)埋球囊至首個(gè)支架處進(jìn)行擴(kuò)張擠壓以重新開(kāi)放血管，也可切換到DKcrush或stepcrush術(shù)式。因此，本術(shù)式可以在各種雙支架術(shù)式中自由切換，靈活性和安全性高，特別適合于閉塞風(fēng)險(xiǎn)高的病變，或技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限者

8、。但在嚴(yán)重彎曲鈣化病變中，需考慮首個(gè)支架釋放后，被壓的預(yù)埋球囊能否順利撤出，建議用新球囊預(yù)埋以提高成功率和安全性。5、分步對(duì)吻支架（st