皮膚惡性黑色素瘤臨床路徑

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1、皮膚惡性黑色素瘤臨床路徑一、皮膚惡性黑素瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對(duì)象。第一診斷為皮膚惡性黑素瘤(ICD-10：C43)。（二）診斷依據(jù)。參考國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)及《中國(guó)黑色素瘤治療指南》（臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)，2013年）。1.病史特點(diǎn)：30歲后皮膚發(fā)生的黑斑、丘疹，大于0.6cm，漸形成結(jié)節(jié)、潰瘍；多見于肢端、特別是足，甲下黑素瘤以第1趾、指較多；部分繼發(fā)于外傷遷延不愈，或愈后逐漸發(fā)生；病史多為1年左右；先天性色痣惡變多出現(xiàn)于30歲后，增長(zhǎng)較快，黑斑中出現(xiàn)丘疹，或丘疹旁出現(xiàn)黑斑，易受傷出血；特殊病例：可發(fā)于任何年齡、任何部位，病史

2、可10余年。2.體征：皮損大于0.6cm，多為黑色、褐色，斑駁不均，可無色素，不對(duì)稱，邊緣不規(guī)則，可有衛(wèi)星灶、潰瘍、滲液、結(jié)痂、化膿。3.輔助檢查：超聲、CT、MRI、PET/CT等；4.組織病理：（1）原位黑素瘤病理改變：a表皮內(nèi)黑色素細(xì)胞增生且完全限于表皮內(nèi)；b腫瘤不對(duì)稱，直徑大于6mm；c黑素細(xì)胞巢大小不一，形狀不規(guī)則，傾向于融合；d黑色素細(xì)胞散布于表皮各層，呈Paget樣增生模式；e黑色素細(xì)胞水平擴(kuò)展，界限不清；f黑色素細(xì)胞有結(jié)構(gòu)及細(xì)胞異型性；g黑素細(xì)胞壞死。（2）侵潤(rùn)性黑素瘤病理改變：a表皮內(nèi)改變同原位黑素瘤，真皮內(nèi)有

3、增生的黑色素細(xì)胞；b缺乏痣細(xì)胞痣的成熟現(xiàn)象，即瘤基底部細(xì)胞仍呈巢狀，體積大，含色素；c瘤細(xì)胞形態(tài)多種多樣，最常見的為上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞及兩者的混合。還可呈小圓形、空泡狀、樹枝狀及各種奇異細(xì)胞，偶可見多核瘤細(xì)胞；可含色素或無色素，胞核及核仁常較大，核不規(guī)則，有核絲分裂相；d瘤內(nèi)及瘤周小血管增生，血管及淋巴管內(nèi)可見瘤細(xì)胞；e可見含大量粗顆粒的噬黑素細(xì)胞、多少不等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可有漿細(xì)胞；f免疫組化：Ki-67指數(shù)>5%，HMB45陽性，MelanA陽性。CD30、D2-40可顯示血管內(nèi)、淋巴管內(nèi)有無瘤細(xì)胞。（三）臨床分期。按TN

4、M分期進(jìn)行（參照AJCC2009年第七版，2010年1月修訂黑素瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）,并根據(jù)我國(guó)目前的具體情況，不同分期的診斷機(jī)構(gòu)、輔助檢查列于表1。表1黑素瘤臨床分期依據(jù)、診斷機(jī)構(gòu)及輔助檢查臨床分期組織學(xué)特征／TNM分類診斷機(jī)構(gòu)輔助檢查0表皮內(nèi)／原位黑素瘤（TisN0M0）二級(jí)醫(yī)院皮膚科、三級(jí)醫(yī)院病理科免疫組化：HMB45、MelanA、Ki-67IA腫瘤厚度≤1mm，無潰瘍且有絲分裂率＜1/mm2(T1aN0M0）同0期免疫組化同前；淋巴引流區(qū)B超IB≤1mm，有潰瘍（T1bN0M0）1-2mm，無潰瘍（T2aN0M0）同IA期同I

5、A期ⅡA1.01–2mm，有潰瘍（T2bN0M0）2.01-4mm，無潰瘍（T3aN0M0）三級(jí)醫(yī)院皮膚科、病理科同IA期，免疫組化另加CD31、DVD-40ⅡB2.01-4mm，有潰瘍（T3bN0M0）＞4mm，無潰瘍（T4aN0M0）同ⅡA期，專家指導(dǎo)同ⅡA期，加肝臟B超，肺部CTⅡC＞4mm，有潰瘍（T4bN0M0）同ⅡB期同ⅡB期，1、2級(jí)淋巴引流區(qū)IMRⅢA單個(gè)微小&或3個(gè)以內(nèi)鏡下局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶無潰瘍同ⅡB期同ⅡC期ⅢB單個(gè)微小或3個(gè)以內(nèi)鏡下局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶有潰瘍；單個(gè)大的#或局部2-3個(gè)可觸及的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

6、移，原發(fā)灶無潰瘍；原發(fā)灶無潰瘍的途中轉(zhuǎn)移/衛(wèi)星灶/原發(fā)灶術(shù)后復(fù)發(fā)*同ⅡB期同ⅡC期，Pet/CTⅢC單個(gè)大的或2-3個(gè)局部可觸及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶有潰瘍;4個(gè)或以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，融合的淋巴結(jié)或囊外擴(kuò)散；原發(fā)灶有潰瘍的病灶附近轉(zhuǎn)移/衛(wèi)星灶伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同ⅡB期同ⅢB期IV遠(yuǎn)處皮膚、皮下或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，任何內(nèi)臟轉(zhuǎn)移同ⅡB期同ⅢB期，LDH注：腫瘤厚度：使用目鏡測(cè)微器測(cè)量，從顆粒層頂部到腫瘤浸潤(rùn)的最深處總的垂直厚度。&微小轉(zhuǎn)移灶指：經(jīng)病理確診的前哨淋巴結(jié)和／或淋巴結(jié)切除術(shù)后標(biāo)本。根據(jù)我國(guó)醫(yī)療資源實(shí)際情況，不推薦前哨淋巴結(jié)檢查，即無ⅢA期診斷

7、，部分ⅡC可能為ⅢA、ⅢB。#大的轉(zhuǎn)移灶：指臨床上可觸及，并經(jīng)病理學(xué)確診的病灶或病理學(xué)確診的囊外擴(kuò)展病灶。*原發(fā)灶術(shù)后復(fù)發(fā)尚未寫入AJCC2009第七版中，但預(yù)后與衛(wèi)星灶相同（四）治療方案。參照國(guó)外研究進(jìn)展及《中國(guó)黑色素瘤治療指南》（臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)，2013年），結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，各期黑素瘤治療機(jī)構(gòu)、住院時(shí)間、后續(xù)治療時(shí)間及預(yù)后估計(jì)列于表2。表2各期黑素瘤治療路徑及預(yù)后臨床分期治療機(jī)構(gòu)及住院天數(shù)、時(shí)間主要治療措施生存率(%)預(yù)期大于＞1年＞5年＞10年0各級(jí)醫(yī)院皮膚科、整形科，門診治療。切除物送三級(jí)醫(yī)院檢查，隨訪1年擴(kuò)大0

8、.5-1cm切除　100100IA同0期，隨訪3年擴(kuò)大1cm切除，門診治療　9793IB同0期，隨訪3年擴(kuò)大1cm切除，門診治療?？深A(yù)防性口服抗生素　9487IIA二級(jí)以上醫(yī)院皮膚科、整形科，門診治療，必要時(shí)住院1-5天。切除物送檢同0期，隨訪5年擴(kuò)大1-2cm