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《腹膜透析相關(guān)感染》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥的 診斷及處理上海解放軍第四五五醫(yī)院腎臟科韓國(guó)鋒腹膜透析相關(guān)腹膜炎的診斷腹膜透析患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎：腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%。透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。透出液標(biāo)本的留取懷疑腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎時(shí)，應(yīng)立即取透出液標(biāo)本送檢（以首袋出現(xiàn)渾濁的透出液最佳）進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、革蘭染色和微生物培養(yǎng)，留取過程中注意避免污染。若不能立即送檢，透出液袋應(yīng)存放于冰箱中冷藏，而已行標(biāo)本接種的血培養(yǎng)瓶應(yīng)保存在室溫或37℃。如APD患者就醫(yī)時(shí)為干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹
2、1～2h再引流留取標(biāo)本送檢。透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中白細(xì)胞總數(shù)大于100×106/L、中性粒細(xì)胞比例大于50%，表明存在炎癥，腹膜炎的可能性最大。腹膜透析液留腹時(shí)間較短的APD患者懷疑發(fā)生腹膜炎時(shí)，如果透出液中性粒細(xì)胞比例超過50%，即使白細(xì)胞總數(shù)少于100×106/L，仍需高度考慮發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹膜炎，應(yīng)進(jìn)一步完善檢查以明確診斷。透出液微生物培養(yǎng)：可明確腹膜透析相關(guān)腹膜炎的致病原并指導(dǎo)抗生素選擇。培養(yǎng)的常規(guī)方法為將5～10ml透出液直接注入血培養(yǎng)瓶，該方法的培養(yǎng)陽(yáng)性率應(yīng)大于80%。對(duì)于有條件的單位推薦使用離心后培養(yǎng)的方法：將50ml透出液3000g離心
3、15min取沉淀物加入3～5ml無菌生理鹽水中懸浮，再分別接種到固體培養(yǎng)基和標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶中，固體培養(yǎng)基在需氧、微需氧和厭氧的環(huán)境中孵育，該方法的培養(yǎng)陽(yáng)性率應(yīng)大于95%。對(duì)于已開始抗生素治療的患者，抗生素清除技術(shù)可提高透出液的培養(yǎng)陽(yáng)性率。血培養(yǎng)懷疑腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者出現(xiàn)菌血癥或膿毒血癥時(shí)應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)檢查。鑒別診斷化學(xué)性腹膜炎；嗜酸性粒細(xì)胞增多性腹膜炎；血性腹水；腹腔內(nèi)惡性腫瘤；乳糜性腹水。治療經(jīng)驗(yàn)性治；后續(xù)治療。經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素的選擇：第一代頭孢菌素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物；萬(wàn)古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物。用藥途徑、用藥方式及注意事項(xiàng)：腹膜炎時(shí)推薦腹腔內(nèi)使用抗生素，可采
4、用連續(xù)給藥（每次腹膜透析液交換時(shí)均加藥）或間歇給藥（每天或每間隔若干天僅在1次腹膜透析液交換時(shí)加藥）的方式。腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者使用第一代頭孢菌素時(shí)建議采用連續(xù)給藥的方式。CAPD腹膜炎患者使用氨基糖苷類抗生素或萬(wàn)古霉素時(shí)建議采用間歇給藥的方式。間歇給藥時(shí)，加入抗生素的腹膜透析液至少留腹6h。用藥途徑、用藥方式及注意事項(xiàng)如患者仍有殘余腎功能（尿量≥100ml/d），應(yīng)在此基礎(chǔ)上增加25%的劑量。APD患者發(fā)生腹膜炎時(shí)可延長(zhǎng)單次循環(huán)時(shí)間或暫時(shí)將透析模式轉(zhuǎn)變?yōu)镃APD，以滿足對(duì)抗生素留腹時(shí)間的要求。如使用萬(wàn)古霉素，一般每次1g、每3～5d給藥1次可維持有效血藥濃度，但建議
5、對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)谷濃度低于15μg/ml時(shí)應(yīng)追加1次劑量。用藥途徑、用藥方式及注意事項(xiàng)長(zhǎng)期使用氨基糖苷類抗生素可能具有耳毒性并影響殘腎功能，但短期（≤2周）腹腔內(nèi)使用安全有效。當(dāng)此類藥物用于腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)，推薦采用間歇給藥方式且用藥時(shí)間應(yīng)少于3周，如有條件可監(jiān)測(cè)血藥濃度。頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類抗生素可加入同一袋腹膜透析液中。而氨基糖苷類與青霉素類抗生素存在配伍禁忌。用藥途徑、用藥方式及注意事項(xiàng)在同一袋腹膜透析液中加入兩種抗生素時(shí)，應(yīng)使用不同的注射器將藥物分別注入。向腹膜透析液中加藥前應(yīng)消毒加藥口5min以避免接觸污染。透出液渾濁程度較重
6、時(shí)，可在腹膜透析液中添加肝素（500U/L）以避免纖維素凝結(jié)阻塞腹膜透析導(dǎo)管，但已知存在配伍禁忌的抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中。通常腹膜炎癥狀在治療開始后48h內(nèi)得到明顯改善，治療過程中應(yīng)及時(shí)復(fù)查透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。臨床癥狀和透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)改善不明顯的患者應(yīng)及時(shí)獲取微生物培養(yǎng)和藥敏結(jié)果、調(diào)整治療方案，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行培養(yǎng)，有條件的單位可利用抗生素清除技術(shù)提高抗感染治療后的培養(yǎng)陽(yáng)性率。后續(xù)治療金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療鏈球菌或腸球菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療凝固酶陰性葡萄球菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療銅綠假單胞菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎
7、的治療其他單一革蘭陰性菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療真菌性腹膜炎的治療培養(yǎng)結(jié)果為陰性的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療其他致病菌導(dǎo)致的腹膜炎腹膜透析相關(guān)腹膜炎的拔管和重置金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療病因：此類感染的主要原因是出口處或隧道感染，其他原因還包括接觸污染。治療：根據(jù)藥敏結(jié)果停用抗革蘭陰性菌藥物并繼續(xù)使用抗革蘭陽(yáng)性菌藥物，同時(shí)需排除導(dǎo)管感染。值得注意的是，必須盡可能避免長(zhǎng)時(shí)間使用萬(wàn)古霉素以防止出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌感染，此類感染一旦發(fā)生，需使用利奈唑胺、達(dá)托霉素或奎奴普丁/達(dá)福普汀。鏈球菌或腸球菌導(dǎo)致的腹膜透析相
