腹膜透析相關(guān)感染的防治

腹膜透析相關(guān)感染的防治

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1、腹膜透析相關(guān)感染的防治倪兆慧上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院PD相關(guān)腹膜炎腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并發(fā)癥可導(dǎo)致技術(shù)失敗和住院,與患者高發(fā)病率甚至死亡相關(guān)嚴(yán)重和遷延不愈的腹膜炎還會(huì)導(dǎo)致腹膜衰竭發(fā)生率1次/0.23-0.29病人年,多數(shù)1次/1-1.5年腹膜炎相關(guān)退出率25-60%,住院率33%PD相關(guān)腹膜炎在國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)(ISPD)的主持下,(腹膜炎治工作委員會(huì))發(fā)表腹膜透析相關(guān)感染方案指南1983年首次發(fā)表1989,1993,1996和2000年進(jìn)行了修訂最初的焦點(diǎn)集中在腹膜炎的治療上,但最近的指南中增加了腹膜炎預(yù)防部分腹膜炎的診斷腹膜炎的表現(xiàn)透出液混濁腹痛/反跳痛

2、出口處/隧道的檢查其他:發(fā)熱實(shí)驗(yàn)室流出液白細(xì)胞總數(shù)大于100個(gè)/ul,多形核白細(xì)胞至少50%,可能是腹膜炎革蘭氏染色多數(shù)情況下為陰性結(jié)果可發(fā)現(xiàn)真菌感染實(shí)驗(yàn)室檢查透出液微生物培養(yǎng)培養(yǎng)陰性的腹膜炎不應(yīng)該大于腹膜炎發(fā)生事件的20%標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)技術(shù)用血培養(yǎng)瓶把50ml透出液離心沉淀物培養(yǎng)培養(yǎng)呈陽(yáng)性結(jié)果:24-72h標(biāo)本處理技術(shù)50ml透出液標(biāo)本3000g離心15分鐘3-5ml鹽水懸浮沉淀物種植在固體培養(yǎng)基或標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)有氧,微氧和厭氧培養(yǎng)結(jié)語(yǔ)腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并發(fā)癥規(guī)范化的預(yù)防和治療對(duì)于提高PD的存活率具有重要意義PD相關(guān)腹膜炎誘因操作錯(cuò)誤/腹透液和管路污染近期出口處感染

3、最近一次腹膜炎發(fā)生情況便秘/腹瀉腹腔臟器感染、婦科疾患、營(yíng)養(yǎng)不良、全身免疫機(jī)能降低、內(nèi)窺鏡檢查、牙科治療透出液混濁的鑒別診斷病原體培養(yǎng)陽(yáng)性的腹膜炎病原體培養(yǎng)陰性的感染性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎透出液嗜酸性粒細(xì)胞增多血性腹水惡性腫瘤(罕見)乳糜腹水(罕見)干腹時(shí)取樣腹膜炎患者評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估#腹透引流液混濁和/或腹痛評(píng)估出口處和皮下隧道腹透引流液細(xì)胞計(jì)數(shù)/分類,G染色,培養(yǎng)##腹透引流液細(xì)胞計(jì)數(shù)>100mm3WBC‘s(poly?50%)開始經(jīng)驗(yàn)治療0小時(shí)步驟1步驟2腹膜炎患者評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢查24-48h檢查腹透液培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果***G+菌G-菌真菌培養(yǎng)陰性選擇特異性抗

4、生素治療選擇特異性抗生素治療拔管并選擇特異性抗生素治療臨床癥狀改善臨床癥狀無改善繼續(xù)原治療方案重復(fù)培養(yǎng)***重新評(píng)估,尋找引起癥狀的其他原因選擇適當(dāng)?shù)闹委煵襟E3腹膜炎經(jīng)驗(yàn)性治療在明確致病菌之前就開始治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素的抗菌譜必須覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌抗生素留腹時(shí)間至少要求6小時(shí)中心個(gè)體化依據(jù)各中心既往腹膜炎致病菌的藥敏選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素腹膜炎經(jīng)驗(yàn)性治療開始經(jīng)驗(yàn)性治療選擇同時(shí)覆蓋符合G+菌和G-菌的廣譜抗生素藥物選擇根據(jù)患者既往的資料和本中心藥敏結(jié)果而定腹透引流液極度混濁患者,在腹透液中加入肝素(500U/L)可以預(yù)防纖維蛋白阻塞抗G+抗生素:第一代頭孢菌素萬

5、古霉素**抗G—抗生素:第三代頭孢菌素***氨基糖甙類抗生素步驟1步驟2經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇G+G-頭孢唑啉氨基糖甙類頭孢他啶頭孢吡污(馬斯平)泰能萬古霉素耐甲氧西林病原體喹諾酮類-中心個(gè)體化氨曲南頭孢過敏且不能用氨基糖甙類腹透液中抗生素的穩(wěn)定性藥物濃度(mg/L)室溫時(shí)間(d)冷藏時(shí)間(d)頭孢唑啉500814頭孢他啶1254720010慶大霉素814萬古霉素2528馬斯平14無尿CAPD腹腔內(nèi)用抗生素推薦劑量經(jīng)腎臟清除的藥物在有殘余腎功能患者(定義為尿量大于100ml/天):按經(jīng)驗(yàn)藥物劑量應(yīng)增加25%間斷給藥(每次交換,一日一次)持續(xù)給藥(mg/L,所有的交換)阿米卡星2m

6、g/kgLD25,MD12慶大霉素0.6mg/kgLD8,MD4頭孢唑啉15mg/kgLD500,MD125頭孢吡肟1gLD500,MD125頭孢他定1000–1500mgLD500,MD125萬古霉素15–30mg/kg每天,5–7天LD1000,MD25環(huán)丙沙星NDLD50,MD25氨芐西林NDMD125亞胺培南/西司他丁1gbid.LD500,MD200氨曲南NDLD1000,MD250兩性霉素BNA1.5腹膜炎的后續(xù)治療腹膜炎的后續(xù)治療一旦得到培養(yǎng)和藥敏結(jié)果,抗生素使用應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整初次治療48小時(shí)內(nèi),多數(shù)患者臨床癥狀出現(xiàn)較大改善如48小時(shí)后無改善再做細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類微

7、生物培養(yǎng)采用抗生素清除技術(shù)清除透出液中的抗生素以放大培養(yǎng)結(jié)果腹膜炎的后續(xù)治療凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎腸球菌/鏈球菌性腹膜炎金黃色葡萄球菌性腹膜炎銅綠假單孢菌性腹膜炎其他單-G-菌引起的腹膜炎多種微生物引起的腹膜炎培養(yǎng)陰性的腹膜炎真菌性腹膜炎分枝桿菌性腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎凝固酶陰性的葡萄球菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其他G+菌,包括凝固酶陰性的葡萄球菌停止抗G-菌治療,根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)抗G+菌治療若培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林表皮葡萄球菌,換用萬古霉素;療程:14d若臨床癥狀改善,療程:14d若臨床癥狀無改善重新培養(yǎng)或評(píng)估*重新評(píng)估出口處或隱性隧

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