肌松藥殘余阻滯及肌松監(jiān)測的研究進展

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1、肌松藥殘余阻滯及肌松監(jiān)測的研究進展【摘要】　　肌松藥的殘余阻滯作用由于能造成嚴重呼吸抑制，導致術后呼吸功能不全，因此是肌松藥應用中的一個嚴重并發(fā)癥，近來不少麻醉醫(yī)生及研究者對肌松藥的殘余阻滯作用越來越重視。通過深入研究不同的監(jiān)測方法以及不同的肌群監(jiān)測，尋找安全、合理的方法，控制肌松，避免殘余阻滯的發(fā)生，從而減少術后呼吸抑制并發(fā)癥。【關鍵詞】肌松藥　殘余阻滯　肌松監(jiān)測　　肌松藥的殘余阻滯是導致術后呼吸功能不全的重要原因之一。近年來國內外學者對各種肌松監(jiān)測方法進行比較研究，對不同肌群在肌松監(jiān)測中的作用也進行了深入的研究，進一步探討能夠安全地控制肌松，減少術后呼

2、吸抑制并發(fā)癥的方法。本文將近年來關于肌松藥殘余阻滯及肌松監(jiān)測的研究情況綜述如下。　　1肌松藥的殘余阻滯問題　　1.1肌松藥的殘余阻滯作用肌松藥的殘余阻滯能引起患者嚴重呼吸抑制，危及生命，是肌松藥臨床應用中最嚴重的并發(fā)癥之一。2006年Gammu等[1]進行大樣本研究顯示，單劑量使用維庫溴銨的患者，從手術室拔除氣管導管進入恢復室后33％的患者4個成串刺激(TOF)的比率低于70%，有38%的門診手術患者離院時TOF比率低于90%。顯示了術后殘余阻滯的存在?！　?.2殘余阻滯的評估標準目前對于殘余阻滯的評估標準主要是主觀評估和客觀監(jiān)測。臨床中患者全麻恢復期，能

3、合作時，通過抬頭、抬腿、握拳時的肌力等主觀方法來判斷患者是否存在明顯的殘余阻滯。VibyMogensen等[2]認為，這些方法對評估肌松藥的殘余作用可靠程度較差。對于麻醉狀態(tài)的患者無法進行主觀的評估。臨床常用的客觀監(jiān)測肌松的技術有：肌機械描記法(MMG)、肌肉加速度描記法(AMG)、肌電描記法(EMG)、肌音描記法(PMG)?！　?.3常用的刺激模式和殘余阻滯的監(jiān)測常用的刺激模式有：單次刺激(SS)、強直刺激(TS)、TOF、雙短強直刺激(DBS)及TS后計數(shù)。雖然均可用于監(jiān)測殘余阻滯，但效果不盡相同，還沒有一種模式可以完全排除殘余肌松的存在。2006年

4、Capron等[3]把AMG的TOF比率、MMG的TOF比率及DBS、TOF、50HzTS、100HzTS后的觸覺衰減進行了綜合比較，結果顯示：AMG與MMG的TOF比率具有很好的相關性，當AMG的TOF比率>1．0時，MMG的TOF比率平均為0．89±0．06；當給予DBS、TOF、50HzTS、100HzTS后無法檢出觸覺的衰減時，MMG的TOF比率平均值分別為：0．31±0．15、0．76±0．11、0．31±0．15、0．88±0．18，而在MMG的TOF比率為0．9時，4種刺激模式通過觸覺檢出衰減的概率分別為1%、11%、3%、66

5、%。然而Baurain等[4]應用100HzTS的強直刺激對拇內收肌進行監(jiān)測，得到的結論是當TOF比率為0．8、0．85、0．9時，根據邏輯回歸分析得到的通過視覺可檢測出顫搐衰減的概率分別為99%、96%和67%。Samet等[5]用未校正的AMG的TOF比率、MMG的TOF比率、及DBS、100HzTS后的衰減對0．15mg/kg順式阿曲庫銨的殘余麻痹進行監(jiān)測比較，得出的結論是AMG的TOF即使未予校正，也并不影響其結果的準確性，而且該方法較DBS、100HzTS后的觸覺評估能更好地檢出殘余肌松，還可以根據其TOF比率值來預測殘余肌松完全恢復時間。

6、這與Kim等[6]的研究結果具有相似之處：應用觸感法評估羅庫溴銨的殘余阻滯，在丙泊酚維持者TOF的第2個反應出現(xiàn)、七氟烷維持者第4個反應出現(xiàn)后10～15min，可期望達到充分的神經肌肉功能的恢復。DBS雖較TOF敏感性高，但如是極低程度的阻滯，仍然檢測不到衰減。100HzTS雖可檢測到衰減，但其可靠性較差。而50HzTS因其假陽性率太高，臨床應用價值不大。此外，如同時應用吸入麻醉藥，則上述任何監(jiān)測方式都是不可靠的。已有研究表明，在單獨應用吸入麻醉藥時，也可以檢測到顫搐反應的衰減。　　2不同肌群的監(jiān)測　　最近很多研究表明，不同的骨骼肌對于肌松劑有不同的反

7、應時間和敏感性，與手臂部肌肉相比，在橫膈或喉內收肌的神經肌肉阻滯的起效與恢復均較快。目前臨床中很多僅以拇內收肌(AP)為標準來判斷氣管插管的時機，有可能出現(xiàn)肌松不夠滿意的結果，且術中可能出現(xiàn)橫膈的抽動及嗆咳反應，術后殘余麻痹也得不到充分的認識。因此，對不同部位的肌組織進行監(jiān)測是很有必要的?！　?.1對AP的監(jiān)測臨床中廣泛應用以刺激腕部尺神經來監(jiān)測AP的反應作為金標準。但是，有人認為由于尺神經支配手部許多的肌群，除AP外，還有骨間肌，第3、第4蚓狀肌，小魚際肌等，所以對尺神經的刺激除產生拇指的運動外，還會有其他四指運動。近來，Nepveu等[7]建議用手部的

8、刺激來替代對腕部的刺激，通過對手部AP和腕部尺神經的TOF刺激進行