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1、肌松藥及肌松監(jiān)測麻醉業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（四）箭毒的發(fā)現(xiàn)：兩個有趣的實驗1811年，英國Bancroft和Brodie驢和風(fēng)箱實驗：箭毒引起動物死亡是使呼吸停止1857年，法國生理學(xué)家Bernard青蛙實驗：箭毒不影響感覺神經(jīng)系統(tǒng)，不直接作用于肌肉箭毒的可怕結(jié)果：中毒者神志清醒而不能運動，一個不動的身軀靜靜地死去，而犧牲者始終具有意識，情感和智力一直存在，死亡者經(jīng)歷了最可怕和最悲烈的過程。箭毒的發(fā)現(xiàn)Bernard的錯誤結(jié)論：箭毒作用部位是脊髓或脊髓的運動神經(jīng)根學(xué)生Vulpian提出箭毒作用于神經(jīng)肌肉結(jié)合部運動終板1934年，倫敦
2、大學(xué)藥學(xué)院Dale和Bacq揭示箭毒奧秘：箭毒阻斷運動神經(jīng)釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致肌肉麻痹肌松藥的合成與應(yīng)用1948年，合成琥珀膽堿1952年，F(xiàn)oldes將琥珀膽堿應(yīng)用于臨床麻醉1947年，合成了加拉碘銨(gallamine)隨后半合成的二甲筒箭毒堿(dimethytubocurarine)因為明顯的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，停止臨床麻醉應(yīng)用1967年，Baird和Reid首次將潘庫溴銨(pancuronium)用于臨床肌松作用強(qiáng)，無神經(jīng)節(jié)阻滯，無組胺釋放代替箭毒在臨床麻醉中廣泛使用。外科手術(shù)譜的變化，心血管手術(shù)的普及對肌松藥
3、的要求1980年，維庫溴銨(vecuronium)和哌庫溴銨(pipecuronium)1982年，阿曲庫銨(artacurium)獨特的Hofmann降解1988年研制出米庫氯銨(mivacurium),1992年用于臨床1989年研制出羅庫溴銨(rocuronium),1994年用于臨床1991年，杜什溴銨(doxacurium)1994年研制出順式阿曲庫銨(cisatracurium),1996年用于臨床1999年，瑞庫溴銨(rapacuronium),2001年停用其他肌松藥的合成與應(yīng)用肌松作用的機(jī)制非去極化
4、肌松藥：競爭性阻滯去極化肌松藥：終板膜的持續(xù)去極化；臨近終板膜的肌纖維膜上的鈉通道由最初的開放轉(zhuǎn)為失活；其余肌纖維膜的鈉通道關(guān)閉，處于靜止?fàn)顟B(tài)。肌松藥的分類阻滯性質(zhì):去極化,非去極化作用時效:超短時效,短時效中時效,長時效化學(xué)結(jié)構(gòu):琥珀膽堿甾類芐異喹啉類作用時效起效時間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時間臨床時效:給藥至肌顫搐T1恢復(fù)25%之間的時間總時效：給藥至肌顫搐T1恢復(fù)95%之間的時間恢復(fù)指數(shù):T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到75%的時間肌松藥的代謝和清除途徑肌松藥時效代謝清除腎臟肝臟琥珀膽堿超短血漿膽堿酯酶<2%無米庫
5、氯銨短血漿膽堿酯酶<5%無Rapacuronium短3-OH衍生物20%未知(ORG9487)(ORG9488)維庫溴銨中肝臟(30~40%)40~50%50~60%羅庫溴銨中主要經(jīng)肝臟<10%>70%阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解10~40%無順式阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解16%正常與腎衰患者肌松藥藥代學(xué)參數(shù)肌松藥血漿清除率分布容積清除半衰期(ml/kg/min)(ml/kg)(min)正常腎衰正常腎衰正常腎衰三碘季酚銨1.20.24*240280132750*雙甲基筒箭毒1.20.4*472353300684*筒箭毒堿2
6、.41.525025084132潘庫溴銨7420*148236*97475*哌庫溴銨2.41.6*309442*137263*杜什溴銨2.71.2*22027099221*維庫溴銨3.22.6510471117149羅庫溴銨2.92.92072647197阿曲庫銨6.16.71822242124順式阿曲庫銨293254452046503034.2米庫氯銨3.82.4*2272446880縮短肌松藥起效時間1,2增加藥物劑量小劑量預(yù)注法聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥1.AbdulatifMJClinAnesth.1996Au
7、g;8(5):376-812.NaguibMCanJAnaesth.1994Oct;41(10):902-7術(shù)中肌松維持中時效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；甾類肌松藥長時間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的活性作用；芐異喹晽類肌松藥長時間應(yīng)用無蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）聯(lián)合使用肌松藥1聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極化肌松藥之間聯(lián)合應(yīng)用，先使用長效肌松藥，后使用短效肌松藥。非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義：協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥
8、物起效時間；降低病人的醫(yī)療費用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。1.KimDW,JoshiGP,etal.AnesthAnalg.1996Oct;83(4):818-22.琥珀膽堿(Succinylcholine)優(yōu)點:起效快,作用時間短缺點:肌顫,肌肉疼痛,咬肌痙攣升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓作用時間延長高鉀和心臟停搏惡性高熱過敏性休克第二個劑量引起心
