鎖定加壓接骨板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折

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1、鎖定加壓接骨板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折余春富，鄭建國(guó)，郭海華【摘要】目的探討鎖定加壓接骨板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法2006年3月～2008年3月對(duì)36例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者采用鎖定加壓接骨板治療。結(jié)果全部病例獲得3～17個(gè)月，平均12個(gè)月隨訪，骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間為13～20周，平均15周。按Johner機(jī)功能鍛煉。術(shù)后6周開(kāi)始扶拐部分負(fù)重行走，以后根據(jù)X線隨訪結(jié)果決定完全負(fù)重時(shí)間。典型病例見(jiàn)圖1～3。2結(jié)果患者從受傷至手術(shù)時(shí)間平均為10天（3～18天），平均住院22天，平均手術(shù)時(shí)間為100min（80～160min）。術(shù)后隨訪3～17個(gè)月，平均12個(gè)月。骨折

2、全部愈合，骨折愈合時(shí)間為13～20周，平均15周。按JohnerWruhs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)27例，良6例，中2例，差1例。3討論3.1骨折治療觀念與生物學(xué)固定原則伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，創(chuàng)傷骨折的治療觀念也在不斷更新，從強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定向生物學(xué)固定轉(zhuǎn)變，即從骨折部位的廣泛暴露，追求解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定〔1〕，轉(zhuǎn)向微創(chuàng)有限暴露，利用間接復(fù)位技術(shù)并固定，保護(hù)骨折端血運(yùn)，盡可能少地干擾骨愈合的生物學(xué)環(huán)境〔2〕。生物學(xué)固定（biologicalosteosynthesis，BO）減輕了手術(shù)損傷，保留了骨折部位血供，有利于骨痂形成和骨折愈合。鎖定加壓接骨板固定術(shù)就是生物學(xué)固定技

3、術(shù)中重要組成部分。其優(yōu)勢(shì)在于處理四肢干骺端粉碎骨折，通過(guò)經(jīng)皮小切口，間接復(fù)位，皮下和肌下骨膜外插入鋼板，橋接固定骨折端。特別是高能量的四肢干骺端骨折，骨折粉碎程度較高，往往累及關(guān)節(jié)面，傳統(tǒng)治療常采用較大切口，廣泛剝離暴露才能達(dá)到復(fù)位固定的目的。容易發(fā)生切口并發(fā)癥，增加感染機(jī)會(huì)，引起骨的延遲愈合或骨不愈合。鎖定加壓接骨板很好地解決了這一難題，其在力學(xué)方面的明顯優(yōu)勢(shì)，滿足了部分骨折需要加壓固定的要求，在固定骨質(zhì)疏松骨折時(shí)具有很大的穩(wěn)定性。3.2鎖定加壓接骨板手術(shù)時(shí)間及病例的選擇外科手術(shù)的最好時(shí)機(jī)取決于軟組織的狀態(tài)。應(yīng)能允許2～3h的手術(shù)時(shí)間。只有簡(jiǎn)單骨折、軟組織損傷

4、小的病例，可能在最初的6～8h內(nèi)得到確實(shí)的固定。對(duì)于開(kāi)放性骨折，總的治療原則需要初期的清創(chuàng)，結(jié)合應(yīng)用某種類型的初步外固定。確實(shí)的骨和軟組織重建要在以后進(jìn)行〔3〕。對(duì)軟組織損傷嚴(yán)重的或粉碎性骨折，其手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)作兩步處理：第一步穩(wěn)定軟組織，抬高患肢，跟骨牽引或有限固定腓骨并外固定支架固定，維持肢體的長(zhǎng)度，防止軟組織攣縮，等待腫脹消退，皮膚皺褶出現(xiàn)，軟組織條件許可，這樣也允許詳細(xì)的影像學(xué)(CT掃描）評(píng)估，制訂術(shù)前計(jì)劃。第二步行脛骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)間多在5天～3周之間為宜。鎖定加壓接骨板治療比較適合軟組織損傷不嚴(yán)重的閉合骨折，或輕度開(kāi)放清創(chuàng)縫合后軟組織恢復(fù)良好的骨折。鎖

5、定加壓接骨板固定采用微創(chuàng)技術(shù)置入鋼板，不會(huì)導(dǎo)致軟組織的進(jìn)一步損傷，減少了對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的剝離，骨塊保留了血供，這就極大地減少了與軟組織相關(guān)的并發(fā)癥，縮短了愈合時(shí)間。有限切開(kāi)復(fù)位或間接復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面復(fù)位后用微創(chuàng)鋼板螺釘內(nèi)固定及輔助空心螺釘內(nèi)固定，這提供了牢固的固定，術(shù)后可以早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，并部分負(fù)重鍛煉。有學(xué)者研究認(rèn)為穩(wěn)定的內(nèi)固定、早期關(guān)節(jié)活動(dòng)是遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。早期活動(dòng)及部分負(fù)重可以提高踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，這也將提供給軟骨更好的營(yíng)養(yǎng)及修復(fù)。本組中各型骨折病例均獲得了較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、較快速的骨折愈合、良好的遠(yuǎn)期功能恢復(fù)，無(wú)畸形愈合、肢體短縮、關(guān)節(jié)面

6、二期塌陷。這可能和我們沒(méi)有選擇軟組織損傷嚴(yán)重的病例或嚴(yán)重的開(kāi)放骨折有關(guān)，這樣的病例我們一般用外固定支架治療。本組均骨折復(fù)位滿意，固定牢靠，術(shù)后早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，并部分負(fù)重鍛煉，故獲得了滿意的骨折愈合及功能恢復(fù)。3.3鎖定加壓接骨板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折有其獨(dú)特的優(yōu)越性（1）鎖定加壓接骨板固定技術(shù)，能“給鋼板上鎖”，即在完成用常規(guī)接骨板初步固定后，用鎖定固定穩(wěn)定和加強(qiáng)固定的強(qiáng)度。這樣既可實(shí)現(xiàn)固定的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，又可充分利用解剖接骨板的解剖結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)和幫助復(fù)位，維持骨結(jié)構(gòu)力線要求，使手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)化。（2）鎖定鋼板具有普通鋼板和內(nèi)支架兩種功能〔4〕，當(dāng)需要給骨折端加壓時(shí)，其可當(dāng)

7、做動(dòng)力加壓鋼板使用。當(dāng)使用鎖釘時(shí)其又可發(fā)揮內(nèi)支架的橋接作用。根據(jù)需要也可將上述兩種功能聯(lián)合使用，充分發(fā)揮其力學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)，不僅可以便于微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，同時(shí)也滿足了部分骨折需加壓固定的要求，尤其在固定干骺端骨折時(shí)具有很大的穩(wěn)定性。（3）作為內(nèi)固定器，鎖定接骨板和骨之間保持一定距離，這使螺釘孔周?chē)酥龄摪逑露加泄丘栊纬?。骨痂首先在未損傷、具有正常活力的骨和骨外膜形成，并直接在骨膜下成骨，這與傳統(tǒng)加壓固定技術(shù)中，負(fù)荷由摩擦力傳遞，應(yīng)力增加，導(dǎo)致鋼板下骨皮質(zhì)缺血，愈合緩慢，以及長(zhǎng)時(shí)間薄弱、內(nèi)固定取出后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)增大等，形成鮮明的對(duì)比。【