醫(yī)療器械經(jīng)營許可申請表

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1、醫(yī)療器械經(jīng)營許可申請表企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照注冊號組織機(jī)構(gòu)代碼成立日期住所營業(yè)期限經(jīng)營場所注冊資本（萬元）經(jīng)營方式□批發(fā)□零售□批零兼營郵編經(jīng)營模式□銷售醫(yī)療器械□為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)庫房地址聯(lián)系人聯(lián)系電話經(jīng)營范圍人員情況姓名身份證號職務(wù)學(xué)歷職稱法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)人員情況人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）經(jīng)營場所和庫房情況經(jīng)營面積（㎡)庫房面積（㎡)經(jīng)營場所及庫房條件簡述經(jīng)營場所條件（包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況

2、等）庫房條件（包括環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日填表說明：1.本表按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。2.本表經(jīng)營范圍應(yīng)當(dāng)按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。3.本表經(jīng)營方式指批發(fā)、零售、批零兼營。范例參照：醫(yī)療器械經(jīng)營許可申

3、請表-填寫樣本企業(yè)名稱寧德市××醫(yī)療器械有限公司營業(yè)執(zhí)照注冊號××××××組織機(jī)構(gòu)代碼××××××成立日期×年×月×日住所寧德市XX縣（市、區(qū)）XX街道XX號（注：此處若工商執(zhí)照上無住所內(nèi)容應(yīng)填“***”）營業(yè)期限×年×月×日經(jīng)營場所寧德市XX縣（市、區(qū)）XX街道XX號注冊資本（萬元）×萬經(jīng)營方式□批發(fā)□零售□批零兼營郵編35XXXX經(jīng)營模式□銷售醫(yī)療器械□為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)庫房地址寧德市XX縣（市、區(qū)）XX街道XX號聯(lián)系人張三聯(lián)系電話136××經(jīng)營范圍三類：6815注射穿刺器械、6866

4、醫(yī)用高分子材料及制品（一次性使用輸液器）。（藥店適用）三類：6822醫(yī)用光學(xué)器具、儀器及內(nèi)窺鏡設(shè)備（軟性角膜接觸鏡及護(hù)理液）。（眼鏡店適用）三類：6815注射穿刺器械、6821醫(yī)用電子儀器設(shè)備、6822醫(yī)用光學(xué)器具、儀器及內(nèi)窺鏡設(shè)備、6823醫(yī)用超聲儀器及設(shè)備……（批發(fā)公司根據(jù)實際經(jīng)營情況填寫）體外診斷試劑經(jīng)營范圍類代號名稱為“6840臨床檢驗分析儀器及體外診斷試劑（臨床檢驗分析儀器除外）”，臨床檢驗分析儀器經(jīng)營范圍則以“6840臨床檢驗分析儀器(體外診斷試劑除外)”人員情況姓名身份證號職務(wù)學(xué)歷職稱法定代表

5、人張三××××××法定代表人本科無企業(yè)負(fù)責(zé)人李四××××××總經(jīng)理大專無質(zhì)量負(fù)責(zé)人王五××××××質(zhì)量負(fù)責(zé)人本科工程師聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件趙六××××××136××123456123@qq.com企業(yè)人員情況人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）4112經(jīng)營場所和庫房情況經(jīng)營面積（㎡)庫房面積（㎡)10060經(jīng)營場所及庫房條件簡述經(jīng)營場所條件（包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）用房性質(zhì)：商用；設(shè)施設(shè)備：內(nèi)設(shè)空調(diào)2臺、冰箱1臺、貨架2個、滅火器2個。庫房條件（包括環(huán)

6、境控制、設(shè)施設(shè)備等）環(huán)境控制：環(huán)境整潔，周邊無污染源；設(shè)施設(shè)備：內(nèi)設(shè)空調(diào)1臺、排氣扇1臺、貨墊4個、溫濕度計1個、1滅火器2個。本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日填表說明：1.本表按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。2.本表經(jīng)營范圍應(yīng)當(dāng)按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、

7、分類編碼及名稱填寫。3.本表經(jīng)營方式指批發(fā)、零售、批零兼營。