老年人生活自理能力評估表

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1、附件一湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務有限公司老年人生活自理能力評估表（編號：）申請人姓名：居住地址：街道（鎮(zhèn)）居（村）委會評估日期：年月日評估類別：首次評估￡復檢評估￡持續(xù)評估￡申請人類別：￡城鎮(zhèn)“三無”老人￡低保家庭老人￡低保邊緣家庭老人￡城鎮(zhèn)“三老”優(yōu)撫對象￡其他老人評估結論：正?！曜岳怼臧胱岳怼瓴荒茏岳怼晗嫣妒星G鵬養(yǎng)老服務有限公司制1申請人基本情況一、個人資料姓名身份證號性別婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚民族文化程度□文盲□小學□初中□高中□大?！醣究萍耙陨铣錾暝履挲g原工作單位戶籍所在地街道(鎮(zhèn))居(村)委會路號室居住地址街道(鎮(zhèn))居(村)委會路號室月綜合收入（元）聯系電話（或監(jiān)護人電

2、話）子女情況姓名稱謂工作單位月綜合收入（元）聯系電話二、目前生活狀況經濟狀況□退休金□遺屬補助□子女補貼□親友資助□其它補貼居住狀況□與子女或親戚朋友同住□與配偶同住□獨居□入住養(yǎng)老機構住房性質□產權房□租賃房□廉租房□私房幫助照料●您需要幫助時（包括患病時）是否能得到照料：□是□否●如是，誰幫助照料：□子女□配偶□親友□其他：既往病史過敏的食物或藥物委托用藥1《評估表參數項目》參數項目一：生活自理能力（主要參數）程度等級評估事項正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評分(1)進食使用餐具將飯菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步驟獨立完成需要將食物送至床邊完成需要協助將食物切碎、攪碎后完成完全需

3、要喂食完成正常輕度依賴中度依賴重度依賴0分￡1分￡3分￡5分￡(2)個人衛(wèi)生修飾、洗澡等獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等，洗澡需要協助在他人協助下完成完全依賴他人幫助完成正常輕度依賴中度依賴重度依賴0分￡1分￡3分￡5分￡(3)穿衣穿脫衣服獨立完成送至床邊，在指導下自行穿脫在部分協助下完成在完全協助下完成正常輕度依賴中度依賴重度依賴0分￡1分￡3分￡5分￡(4)如廁及排泄如廁、小便、大便等獨立完成能表達排便意愿，在攙扶下如廁經常失禁，在協助下在床邊排便完全失禁，在床上排便正常輕度依賴中度依賴重度依賴0分￡3分￡6分￡10分￡(5)移動站立、轉移、行走、上下樓梯等獨立完成

4、借助較小外力或助行器完成在攙扶下完成站立、轉移、行走，不能上下樓梯臥床不起，床上運動在協助下進行正常輕度依賴中度依賴重度依賴0分￡3分￡6分￡10分￡9判斷評分參考值參數項目一評估結論0-5分6-15分16-26分27分或以上生活自理能力正常生活自理能力輕度依賴生活自理能力中度依賴生活自理能力重度依賴1.評分總和2.判斷等級正?！　贻p度依賴　￡中度依賴　￡重度依賴　￡3.結論備注9《評估表參數項目》參數項目二：認知能力（主要參數）程度等級評估事項正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評分(1)近期記憶回想近期發(fā)生的事情對近期發(fā)生的事情記憶清晰對近期發(fā)生的事情記憶模糊對近期發(fā)生的事情遺忘，在

5、提示下能記起部分經提示也不能記起近期發(fā)生的事情正常輕度缺失中度缺失重度缺失0分￡3分￡6分￡10分￡(2)程序記憶完成基本的生活技能，如穿衣程序、燒水泡茶程序等正確完成在提示下能正確完成在反復提示下能正確完成反復提示也不能完成正常輕度缺失中度缺失重度缺失0分￡3分￡6分￡10分￡(3)定向能力現實導向能力，對人物、地點、時間、空間等的識別和判斷能力定向力正常在提示下，能正確說出人物、地點、時間、空間等在反復提示下，能基本說出人物、地點、時間、空間等經提示也不能正確說出人物、地點、時間、空間等正常輕度缺失中度缺失重度缺失0分￡3分￡6分￡10分￡(4)判斷能力對日常生活的內容、時間、誰

6、人處理等作出判斷能正確作出判斷在提示下基本能作出判斷在反復提示下能作出判斷，表現為判斷遲緩、不決判斷錯誤正常輕度缺失中度缺失重度缺失0分￡3分￡6分￡10分￡判斷評分參考值參數項目二評估結論0-7分8-15分認知能力正常認知能力輕度缺失1.評分總和916-29分30分或以上認知能力中度缺失認知能力重度缺失2.判斷等級正?！　贻p度缺失　￡中度缺失　￡重度缺失　￡3.結論備注《評估表參數項目》參數項目三：情緒行為（主要參數）程度等級評估事項正常輕度異常中度異常重度異常判斷評分(1)情緒對客觀事物的主觀態(tài)度體驗是否與實際相符，能否被常人理解情緒穩(wěn)定情緒欠穩(wěn)定，但尚能被人理解無誘因，情緒變化

7、較大喜怒無?；蚝翢o反應正常輕度異常中度異常重度異常0分￡2分￡6分￡10分￡(2)行為動作行為表現有否異常行為正常偶爾有異常行為，但不影響正常生活，不需要協助調適或監(jiān)護經常有異常行為，影響正常生活，需要一定監(jiān)護行為異常，需要完全監(jiān)護正常輕度異常中度異常重度異常0分￡2分￡6分￡10分￡(3)溝通表達能力在交流中能否互相理解理解準確，表達清晰提示下能聽懂或進行簡單表達反復提示才能部分聽懂或簡單表達交流困難，不能理解和表達正常輕度異常中度異常重度異常0分￡1分