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1、專(zhuān)業(yè)資料附件一湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司老年人生活自理能力評(píng)估表（編號(hào)：）申請(qǐng)人姓名：居住地址：街道（鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)評(píng)估日期：年月日評(píng)估類(lèi)別：首次評(píng)估￡復(fù)檢評(píng)估￡持續(xù)評(píng)估￡申請(qǐng)人類(lèi)別：￡城鎮(zhèn)“三無(wú)”老人￡低保家庭老人￡低保邊緣家庭老人￡城鎮(zhèn)“三老”優(yōu)撫對(duì)象￡其他老人評(píng)估結(jié)論：正常￡自理￡半自理￡不能自理￡湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司制WORD完美格式下載可編輯專(zhuān)業(yè)資料申請(qǐng)人基本情況一、個(gè)人資料姓名身份證號(hào)性別婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚民族文化程度□文盲□小學(xué)□初中□高中□大專(zhuān)□本科及以上出生年月年齡原工作單位戶(hù)籍所在地街道(鎮(zhèn))居(村)委會(huì)路號(hào)室居
2、住地址街道(鎮(zhèn))居(村)委會(huì)路號(hào)室月綜合收入（元）聯(lián)系電話（或監(jiān)護(hù)人電話）子女情況姓名稱(chēng)謂工作單位月綜合收入（元）聯(lián)系電話二、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況□退休金□遺屬補(bǔ)助□子女補(bǔ)貼□親友資助□其它補(bǔ)貼居住狀況□與子女或親戚朋友同住□與配偶同住□獨(dú)居□入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)□產(chǎn)權(quán)房□租賃房□廉租房□私房幫助照料●您需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否能得到照料：□是□否●如是，誰(shuí)幫助照料：□子女□配偶□親友□其他：既往病史過(guò)敏的食物或藥物委托用藥WORD完美格式下載可編輯專(zhuān)業(yè)資料《評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目》參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù)）程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度依賴(lài)中度依賴(lài)重度
3、依賴(lài)判斷評(píng)分(1)進(jìn)食使用餐具將飯菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步驟獨(dú)立完成需要將食物送至床邊完成需要協(xié)助將食物切碎、攪碎后完成完全需要喂食完成正常輕度依賴(lài)中度依賴(lài)重度依賴(lài)0分￡1分￡3分￡5分￡(2)個(gè)人衛(wèi)生修飾、洗澡等獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等，洗澡需要協(xié)助在他人協(xié)助下完成完全依賴(lài)他人幫助完成正常輕度依賴(lài)中度依賴(lài)重度依賴(lài)0分￡1分￡3分￡5分￡(3)穿衣穿脫衣服獨(dú)立完成送至床邊，在指導(dǎo)下自行穿脫在部分協(xié)助下完成在完全協(xié)助下完成正常輕度依賴(lài)中度依賴(lài)重度依賴(lài)0分￡1分￡3分￡5分￡(4)如廁及排泄如廁、小便、大便等獨(dú)立完成能表達(dá)排便意愿
4、，在攙扶下如廁經(jīng)常失禁，在協(xié)助下在床邊排便完全失禁，在床上排便正常輕度依賴(lài)中度依賴(lài)重度依賴(lài)0分￡3分￡6分￡10分￡(5)移動(dòng)站立、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等獨(dú)立完成借助較小外力或助行器完成在攙扶下完成站立、轉(zhuǎn)移、行走，不能上下樓梯臥床不起，床上運(yùn)動(dòng)在協(xié)助下進(jìn)行正常輕度依賴(lài)中度依賴(lài)重度依賴(lài)0分￡3分￡6分￡10分￡WORD完美格式下載可編輯專(zhuān)業(yè)資料判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目一評(píng)估結(jié)論0-5分6-15分16-26分27分或以上生活自理能力正常生活自理能力輕度依賴(lài)生活自理能力中度依賴(lài)生活自理能力重度依賴(lài)1.評(píng)分總和2.判斷等級(jí)正常 ￡輕度依賴(lài) ￡中度依賴(lài) ￡重度依賴(lài)
5、 ￡3.結(jié)論備注WORD完美格式下載可編輯專(zhuān)業(yè)資料《評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目》參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力（主要參數(shù)）程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評(píng)分(1)近期記憶回想近期發(fā)生的事情對(duì)近期發(fā)生的事情記憶清晰對(duì)近期發(fā)生的事情記憶模糊對(duì)近期發(fā)生的事情遺忘，在提示下能記起部分經(jīng)提示也不能記起近期發(fā)生的事情正常輕度缺失中度缺失重度缺失0分￡3分￡6分￡10分￡(2)程序記憶完成基本的生活技能，如穿衣程序、燒水泡茶程序等正確完成在提示下能正確完成在反復(fù)提示下能正確完成反復(fù)提示也不能完成正常輕度缺失中度缺失重度缺失0分￡3分￡6分￡10分￡(3)定向能力現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向能
6、力，對(duì)人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等的識(shí)別和判斷能力定向力正常在提示下，能正確說(shuō)出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等在反復(fù)提示下，能基本說(shuō)出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等經(jīng)提示也不能正確說(shuō)出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等正常輕度缺失中度缺失重度缺失0分￡3分￡6分￡10分￡(4)判斷能力對(duì)日常生活的內(nèi)容、時(shí)間、誰(shuí)人處理等作出判斷能正確作出判斷在提示下基本能作出判斷在反復(fù)提示下能作出判斷，表現(xiàn)為判斷遲緩、不決判斷錯(cuò)誤正常輕度缺失中度缺失重度缺失0分￡3分￡6分￡10分￡判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目二評(píng)估結(jié)論0-7分8-15分認(rèn)知能力正常認(rèn)知能力輕度缺失1.評(píng)分總和WORD完美格式下載可編輯
7、專(zhuān)業(yè)資料16-29分30分或以上認(rèn)知能力中度缺失認(rèn)知能力重度缺失2.判斷等級(jí)正?！ 贻p度缺失 ￡中度缺失 ￡重度缺失 ￡3.結(jié)論備注《評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目》參數(shù)項(xiàng)目三：情緒行為（主要參數(shù)）程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度異常中度異常重度異常判斷評(píng)分(1)情緒對(duì)客觀事物的主觀態(tài)度體驗(yàn)是否與實(shí)際相符，能否被常人理解情緒穩(wěn)定情緒欠穩(wěn)定，但尚能被人理解無(wú)誘因，情緒變化較大喜怒無(wú)常或毫無(wú)反應(yīng)正常輕度異常中度異常重度異常0分￡2分￡6分￡10分￡(2)行為動(dòng)作行為表現(xiàn)有否異常行為正常偶爾有異常行為，但不影響正常生活，不需要協(xié)助調(diào)適或監(jiān)護(hù)經(jīng)常有異常行為，影響正常生活，需要一定監(jiān)護(hù)行
8、為異常，需要完全監(jiān)護(hù)正常輕度異常中度異常重度異常0分￡2分￡6分￡10分￡(3)
