最新版醫(yī)院評(píng)審病歷質(zhì)量評(píng)分表

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1、.WORD.格式.科室：病歷□終末/□運(yùn)行質(zhì)量評(píng)分表（2.0版）A住院號(hào)：病員姓名：出院時(shí)間：組長(zhǎng)醫(yī)師：責(zé)任醫(yī)師：經(jīng)管醫(yī)師：B住院號(hào)：病員姓名：出院時(shí)間：組長(zhǎng)醫(yī)師：責(zé)任醫(yī)師：經(jīng)管醫(yī)師：缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)A扣分說明B扣分說明病案首頁5分1、各級(jí)醫(yī)師未親筆簽名0.5分2、入院診斷填寫有缺陷1分3、主要診斷選擇錯(cuò)誤1分4、出院診斷填寫有嚴(yán)重/中度/輕度缺陷3/2/1分5、手術(shù)操作欄填寫有缺陷1分/項(xiàng)6、病理診斷未填寫或填寫有缺陷1分7、有搶救記錄缺搶救次數(shù)、成功次數(shù)1分8、藥物過敏欄填寫錯(cuò)誤1分9、血型填寫錯(cuò)誤單否乙級(jí)10、離院方式填寫錯(cuò)誤（特指是否死亡

2、）單否乙級(jí)11、無詳細(xì)的通訊地址1分12、其他項(xiàng)目填寫不全0.5分/項(xiàng)入院記錄25分缺入院記錄單否丙級(jí)主訴1、主訴（簡(jiǎn)明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷）2分2、主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1分現(xiàn)病史1、現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符2分2、起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因1分3、主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1分/項(xiàng)4、缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1分/項(xiàng)5、疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷1分/項(xiàng)6、一般情況（包括精神、飲食、睡眠、二便、體重改變及與本病有關(guān)的過去疾病史等

3、）未描述或描述不全1分7、與本次疾病無緊密關(guān)系的其他仍需治療疾病另起一行予以記錄，未記錄或未另行記錄1分8、再次入院病人未按再次入院錄書寫現(xiàn)病史（先小結(jié)前幾次診療經(jīng)過，再寫本次現(xiàn)病史）2分既往史1、缺重要既往史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的2分2、記錄太簡(jiǎn)單，有嚴(yán)重/中度/輕度缺陷3/2/1分3、缺預(yù)防接種、手術(shù)史、外傷史、傳染病史、過敏史、輸血史1分/項(xiàng)4、缺藥物過敏史、藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致1分個(gè)人史1、缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史1分/項(xiàng).專業(yè)資料.整理分享..WORD.格式.2、婚育史、月經(jīng)史、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范1分/項(xiàng)家族史1

4、、記錄與本次疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史，缺遺傳史1分2、遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.5分/項(xiàng)3、家庭史與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有缺陷1分/項(xiàng)體格檢查1、體格檢查一般項(xiàng)目缺項(xiàng)，填寫不完整，記錄不全面1分/項(xiàng)2、記錄順序顛倒1分3、與本次疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2分/項(xiàng)4、?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全（限有?？埔蟮牟v）2分/項(xiàng)輔助檢查1、記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，未記錄的扣2分，記錄不詳?shù)目?分2分2、寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱，缺日期和醫(yī)療機(jī)構(gòu)

5、名稱0.5分/項(xiàng)診斷1、主要診斷與主訴不一致2分2、待診未列出臨床首先考慮至少2個(gè)可能性較大的診斷1分3、待診疾病無修正診斷或記錄不規(guī)范1分4、次要診斷有重要遺漏1分5、診斷不規(guī)范或主次排序有缺陷1分其他1、缺醫(yī)師簽名或簽名者無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)1分2、責(zé)任及以上級(jí)別醫(yī)師未對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病史進(jìn)行審閱3分3、有簽名，但病史中仍然存在明顯缺陷1-3分病程記錄40分缺所有病程記錄單否丙級(jí)首次病程記錄1、照搬入院病史、體格及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清2分2、擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行

6、分析討論。無分析討論、無鑒別診斷，或分析不夠、鑒別不夠2-4分3、針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路，診療計(jì)劃用套話、無針對(duì)性、無具體內(nèi)容2分4、急危重病人缺上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見2分首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄1、首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄，未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)1分2、急危重病人入院后副主任及以上職稱醫(yī)師未即時(shí)查房2分3、無分析討論、無鑒別診斷分析2-3分4、分析討論不夠，或與首次病程錄內(nèi)容雷同3分1、包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果。日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其它缺陷1-3分.專業(yè)資料

7、.整理分享..WORD.格式.日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄2、上級(jí)醫(yī)師日常查房時(shí)未對(duì)重要的輔助檢查異常結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。1分3、對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論，或無分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷1-3分日常病歷記錄1、未體現(xiàn)“711”（最高扣5分）1分/處2、危急病人≥1次/日；病重病人≥1次/2日；病情穩(wěn)定的病人≥1次/3日2分3、未記錄異常的輔助檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄1分/次4、重要的治療措施當(dāng)日未記錄（如化療、放療等）1分/次5、未記錄重要醫(yī)囑更改的理由及效果，未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明1分/次6、重要的

8、病情變化、體征變化未記錄2分7、對(duì)病情變化缺乏分析及相應(yīng)處理意見1分8、未能準(zhǔn)確反映上級(jí)醫(yī)師的重要決定1分9、九種新發(fā)腫瘤缺多學(xué)科聯(lián)合專