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《版醫(yī)院評審病歷質(zhì)量評分表》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、病歷□終末/□運行質(zhì)量評分表（2.0版）科室:A住院號：病員姓名：責(zé)任醫(yī)師：病員姓名：責(zé)任醫(yī)師：出院時間：經(jīng)管醫(yī)師：出院時間：經(jīng)管醫(yī)師：缺陷內(nèi)容扣分標準A扣分說明B扣分說明病案首頁5分1、各級醫(yī)師未親筆簽名0?5分2、入院診斷填寫有缺陷1分3、主要診斷選擇錯誤1分4、出院診斷填寫有嚴重/中度/輕度缺陷3/2/1分5、手術(shù)操作欄填寫有缺陷1分/項6、病理診斷未填寫或填寫有缺陷1分7、有搶救記錄缺搶救次數(shù)、成功次數(shù)1分8、藥物過敏欄填寫錯誤1分9、血型填寫錯誤單否乙級10、離院方式填寫錯誤（特指是否死亡）單否乙級11、無詳細的通訊地址
2、1分12、其他項目填寫不全0.5分/項入院記錄25分缺入院記錄單否丙級主訴1、主訴（簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷）2分2、主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1分現(xiàn)病史1、現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符2分2、起病時間描述不準確或未寫有無誘因1分3、主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚］分/項4、缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征［分/項5、疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷［分/項6、一般情況（包括精神、飲食、睡眠、二便、體重改變及與本病有關(guān)的過去疾病史等）未描述或描述不
3、全1分7、與本次疾病無緊密關(guān)系的其他仍需治療疾病另起一行予以記錄，未記錄或未另行記錄1分8、再次入院病人未按再次入院錄書寫現(xiàn)病史（先小結(jié)前幾次診療經(jīng)過，再寫本次現(xiàn)病史）2分既往史1、缺重要既往史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的2分2、記錄太簡單，有嚴重/中度/輕度缺陷3/2/1分3、缺預(yù)防接種、手術(shù)史、外傷史、傳染病史、過敏史、輸血史］分顧4、缺藥物過敏史、藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致1分個人史1、缺個人史或遺漏與診治相關(guān)的個人史］分/項缺陷內(nèi)容扣分標準A扣分說明B扣分說明2、婚育史、月經(jīng)史、生育史缺項或不規(guī)范［分/項家族史1、記錄
4、與本次疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史，缺遺傳史1分2、遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.5分/項3、家庭史與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有缺陷］分/項體格檢査1、體格檢查一般項目缺項，填寫不完整，記錄不全面1分/項2、記錄順序顛倒1分3、與本次疾病相關(guān)査體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2分/項4、專科檢査不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全（限有?？埔蟮牟v）2分/項輔助檢查1、記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢査及其結(jié)果，未記錄的扣2分，記錄不詳?shù)目?分2分2、寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱，缺日期
5、和醫(yī)療機構(gòu)名稱0.5分/項診斷1、主要診斷與主訴不一致2分2、待診未列出臨床首先考慮至少2個可能性較大的診斷1分3、待診疾病無修正診斷或記錄不規(guī)范1分4、次要診斷有重要遺漏1分5、診斷不規(guī)范或主次排序有缺陷1分其他1、缺醫(yī)師簽名或簽名者無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)1分2、責(zé)任及以上級別醫(yī)師未對下級醫(yī)師書寫的病史進行審閱3分3、有簽名，但病史中仍然存在明顯缺陷1?3分病程記錄40分缺所有病程記錄單否丙級首次病程記錄1、照搬入院病史、體格及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清2分2、擬診討論應(yīng)緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷
6、；必要時對治療中的難點進行分析討論。無分析討論、無鑒別診斷，或分析不夠、鑒別不夠2?4分3、針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路，診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容2分4、急危重病人缺上級醫(yī)師指導(dǎo)意見2分首次上級醫(yī)師查房記錄1、首次上級醫(yī)師查房記錄，未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)1分2、急危重病人入院后副主任及以上職稱醫(yī)師未即時查房2分3、無分析討論、無鑒別診斷分析2?3分4、分析討論不夠，或與首次病程錄內(nèi)容雷同3分日常上級醫(yī)師1、包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果。日常査房
7、無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其它缺陷1?3分缺陷內(nèi)容扣分標準A扣分說明B扣分說明査房記錄2、上級醫(yī)師日常査房時未對重要的輔助檢查異常結(jié)果進行分析、評價。1分3、對確診困難或療效不確切的病例未進行疑難病例討論，或無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷1?3分日常病歷記錄1、未體現(xiàn)“711”（故高扣5分）1分/處2、危急病人N1次/日；病重病人P1次/2日；病情穩(wěn)定的病人Ml次/3日2分3、未記錄異常的輔助檢査結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄1分/次4、重要的治療措施當日未記錄（如化療、放療等）1分欣5、未記錄重要醫(yī)囑更改的理由及效果
8、，未對更改的藥物、治療方式進行說明1分欣6、重要的病情變化、體征變化未記錄2分7、對病情變化缺乏分析及相應(yīng)處理意見1分8、未能準確反映上級醫(yī)師的重要決定1分9、九種新發(fā)腫瘤缺多學(xué)科聯(lián)合專家會診單否乙級10、常規(guī)會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)未完成2分/次
