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1、兒科臨床抗生素的選擇一、抗生素選擇的歷史回顧及問題“選擇”經(jīng)歷了一個(gè)從簡到繁的過程50年代以及其以前的基本用藥幾乎都是磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒有選擇余地60～70年代的基本用藥是青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類和磺胺類藥物，選擇余地有限，上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用這個(gè)階段做醫(yī)生比較簡單80年代半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物在我國問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問題90年代第二、三、四代頭孢菌素、酶
2、抑制劑的應(yīng)用，尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導(dǎo)了耐藥菌株，出現(xiàn)了三大問題①革蘭陰性菌中ESBLs問題；②腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題；③其他菌耐藥問題，如耐紅霉素（阿奇霉素）耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵60年代出現(xiàn)鏈球菌和萄球菌耐藥70年代革蘭陰性菌綠濃桿菌耐藥80年代革蘭陽性菌耐藥①革蘭陰性菌中Seals問題②腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題③其他菌耐藥問題細(xì)菌耐藥的歷史90年代后面臨的三大問題耐甲氧西林金葡萄、腸球菌和耐甲氧西林肺炎鏈球菌的增加二抗菌素耐藥問題1細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的類
3、別⑴固有耐藥（intrinsicresistance）由染色體基因決定，代代相傳的天然耐藥如：腸道陰性桿菌對(duì)青霉素耐藥鏈球菌屬對(duì)慶大霉素耐藥嗜麥芽假單胞菌對(duì)碳青霉烯類耐藥肺炎克雷白桿菌對(duì)氨芐青霉素耐藥⑵獲得耐藥（acquiredresistance）通過質(zhì)粒介導(dǎo)或染色體介導(dǎo)發(fā)生變異獲得耐藥⑴細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶，改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活，該酶類已達(dá)300余種⑵細(xì)菌對(duì)抗生素能阻止進(jìn)入細(xì)菌或?qū)⑵淇焖俦贸?，如β－?nèi)酰胺類、氟喹酮類和氨基苷類靠膜孔蛋白進(jìn)入G-細(xì)菌，而綠膿桿菌缺乏D2膜孔蛋白，使亞胺培
4、南、氟喹酮類和氨基苷類耐藥⑶藥物作用的細(xì)菌細(xì)胞壁發(fā)生改變，使細(xì)菌對(duì)該抗生素不再敏感，但仍能發(fā)揮其正常生理功能⑷細(xì)菌產(chǎn)生了新的靶蛋白(PBP1－5)PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B2獲得性耐藥機(jī)理中“水解酶”是重要的選藥依據(jù)3細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶-β內(nèi)酰胺酶G+菌所產(chǎn)的酶:青霉素酶A組[ESBLs]甲氧西林酶D組萬古霉素[PBP1－5發(fā)生變異］G-菌所產(chǎn)的酶:超廣譜β內(nèi)酰胺酶A組[ESBLs]頭孢菌素酶C組[AmpC]碳青霉烯酶B組[IMP-1]（金屬酶）細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶－β內(nèi)
5、酰胺酶絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶金屬β-內(nèi)酰胺酶B組β-內(nèi)酰胺酶（碳青霉烯酶）[IMP-1]A組β-內(nèi)酰胺酶（青霉素、超廣譜酶）[ESBLs]D組β-內(nèi)酰胺酶（苯唑西林酶）［甲氧西林酶］C組β-內(nèi)酰胺酶（頭孢菌素酶）[AmpC]4了解抗生素的靶目標(biāo)和治療失敗后的對(duì)策青霉素類青霉素（無效時(shí)，說明可能產(chǎn)青霉素酶）廣譜青霉素：氨芐青霉素，阿莫西林（益薩林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林（呋新西林），氨芐西林+氯唑西林（愛羅舒、氨絡(luò)新、安絡(luò)新）（耐藥菌）抗葡萄球
6、菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，來夫西林（欣輕三），異惡唑青霉素（無效時(shí)，說明可能產(chǎn)耐甲氧西林酶）抗假單胞菌青霉素：哌拉西林羧芐西林替卡西林磺芐西林森西林呋芐西林呋洛西林阿帕西林阿洛西林（阿樂欣）福布西林（布伯）美洛西林（諾美、力揚(yáng)、欣多林）（無效時(shí)，說明可能為耐藥菌）抗G-菌青霉素：美西林匹美西林替莫西林（無效時(shí)，說明可能為產(chǎn)ESBLs耐藥菌）頭孢菌素類第一代：（無效時(shí)，說明可能為G+甲氧西林耐藥菌）頭孢氨芐頭孢塞啶頭孢匹林頭孢乙晴頭孢唑啉頭孢曲秦頭孢沙定頭孢
7、地尼頭孢拉定（益他林、賽福定、泛捷復(fù)、克必力）頭孢羥氨芐（力欣奇）頭孢硫脒（仙力素）頭孢塞吩（鋒塞星）頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、替拉姆）頭孢菌素（舒復(fù)）第二代：（無效時(shí)，可能為G+或G-耐藥菌）頭孢孟多頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、亞心、嘉諾欣、達(dá)力新、信力欣）頭孢克羅（?？藙?、可福樂、優(yōu)克諾）頭孢尼西頭孢雷特頭孢替安第三代：（無效時(shí)，說明可能為產(chǎn)ESBLS或AmpC酶耐藥菌）頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、安塞銘）頭孢唑肟（法絡(luò)西）頭孢甲肟（泛夫偉）頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞
8、嗪、羅氏芬）抗假單胞菌三代：（無效時(shí)，說明可能為多重耐藥菌）頭孢他定（復(fù)達(dá)欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、復(fù)敵、英貝齊、達(dá)力欣）頭孢他美酯（力欣美）頭孢克肟（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥）頭孢哌酮頭孢米諾頭孢特倉酯頭孢丙烯頭孢磺啶頭孢咪唑頭孢匹羅頭孢匹氨（坦莫希）頭孢地嗪（高德）第四代：頭孢吡肟（馬斯平，信力威）（無效可能為錯(cuò)用）頭霉素類（無效時(shí)，可能為產(chǎn)Amp酶或其他耐藥菌）頭孢西?。ㄅc二代相似）頭孢美唑（與二代相似）頭孢替坦碳?xì)涿瓜╊悾好懒_培南=美平、倍能；亞胺倍南+西司
