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1、第１號様式（第３條関係）年 月 日 久留米市長 あて申請者 住 所団體名稱 代表者名 印 電話番號指定管理者指定申請書 地方自治法第244條の2第3項(xiàng)に規(guī)定する公の施設(shè)の指定管理者の指定を受けたいので、久留米市公の施設(shè)の指定管理者の指定の手続等に関する條例第3條の規(guī)定により、関係書類を添えて申請します?！。薄」问┰O(shè)の名稱 久留米市市民活動サポートセンター?。病√砀稌悺鯂怏wの定款、寄付行為、規(guī)約その他これらに類する書類□?。鄯ㄈ耍莘ㄈ摔蔚怯浭马?xiàng)証明書（寫しも可）□ 役員
2、名簿（氏名、ふりがな、生年月日、及び性別が記載されたもの）及び履歴書□?。鄯欠ㄈ耍荽碚撙紊矸衷^明書□ 応募資格に係る申立書（第2號様式）□ 國稅の未納がない旨がわかる納稅証明書（指名願用）または國稅の納稅義務(wù)がない旨を記載した申立書（第2號様式）□ 都道府県の未納がない旨がわかる納稅証明書（指名願用）または都道府県稅の納稅義務(wù)がない旨を記載した申立書（第2號様式）□ 久留米市稅の納稅証明書（指名願用）または久留米市稅の納稅義務(wù)がない旨を記載した申立書（第2號様式）□ 久留米市以外の市町村稅の未納がない旨がわかる納稅証明書またはその納稅義務(wù)がない旨を記載した申立書(第2號様式)
3、□ 管理運(yùn)営計(jì)畫書（第３號様式）□ 事業(yè)運(yùn)営計(jì)畫書（第４號様式）□ 自主事業(yè)運(yùn)営計(jì)畫書（第４號様式の２）□ 管理運(yùn)営に係る?yún)ев?jì)畫書（第５號様式）□ 勤務(wù)條件計(jì)畫書（第６號様式）□ 団體の収支（損益）計(jì)算書またはこれらに相當(dāng)する書類（２期分）□ 団體の貸借対照表及び財(cái)産目録またはこれらに相當(dāng)する書類（２期分）□ 団體の現(xiàn)事業(yè)年度若しくは翌事業(yè)年度の収支計(jì)畫書またはこれらに相當(dāng)する書類□ 団體の前事業(yè)年度の事業(yè)報(bào)告書またはこれらに相當(dāng)する書類□ 団體のパンフレット等団體の概要がわかる書類□ 団體の組織に関する事項(xiàng)について記載した書類またはこれらに相當(dāng)する書類□ 類似の事業(yè)（官公庁
4、から委託を受けた事業(yè)等）の活動実績に関する書類□ その他( )※ 提出書類の□欄にレ點(diǎn)を記入すること?！≡^明書等は、発行日から３ヶ月以內(nèi)のものとすること。23第１號様式の２平成 年 月 日久留米市長 あてグループ応募構(gòu)成書 公の施設(shè)の名稱久留米市市民活動サポートセンター①代表団體 団體名稱 住 所 代表者名 印 電話番號
5、 擔(dān)當(dāng)者 ?、跇?gòu)成団體 団體名稱 住 所 代表者名 印 電話番號 擔(dān)當(dāng)者 ?、蹣?gòu)成団體 団體名稱 住 所 代表者名 印
6、電話番號 擔(dān)當(dāng)者 ?、軜?gòu)成団體 団體名稱 住 所 代表者名 印 電話番號 擔(dān)當(dāng)者 ※ 記載欄が足りない場合は、様式を追加して記載してください。23第２號様式平成 年 月 日 久留米市長 あて応募資格に係る申立書団體名稱 住 所 代表
7、者名 印 久留米市市民活動サポートセンターの指定管理者の募集に係る応募資格について、下記のとおり申し立てます。記□ 地方自治法施行令第１６７條の４第２項(xiàng)の規(guī)定により、本市における一般競爭入札等の參加を制限されている者に該當(dāng)しない。（募集要項(xiàng)８（１））□ 地方自治法第２４４條の２第１１項(xiàng)の規(guī)定による本市または本市以外の地方公共団體において、指定管理者の指定を取り消され、その取り消しの日から２年を経過しない者に該當(dāng)しない。（募集要項(xiàng)８（５）②） □ 暴力団員による不
