關(guān)注非心血管藥物心血管損害

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1、關(guān)注非心血管藥物心血管損害北京醫(yī)院心內(nèi)科汪芳2010-05-23概念藥源性心血管疾病：由藥物或藥物相互作用而引起的與治療目的無關(guān)的不良反應(yīng)，致使心臟及血管結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，并具有相應(yīng)臨床過程的疾病。包括：1、治療心血管病的藥物：與用藥劑量過大有關(guān)2、非治療心血管病的藥物：系多種原因所致。致病因素⑴藥物方面的因素：不合理用藥①不了解患者的用藥史；②對老年人、體弱患者及幼兒未作劑量調(diào)整；③未注意患者原有疾病及重要臟器的功能狀態(tài)；④用藥方法和劑量選擇不當(dāng)，引起不良反應(yīng)；⑤用藥時間過長，劑量偏大，導(dǎo)致藥物積蓄中毒；⑥聯(lián)合用藥時忽視藥物相互作用，引起不良反應(yīng)。致病因素⑵機(jī)體方面的因素：①性

2、別：藥源性疾病總的發(fā)病率女性高于男性。如過敏反應(yīng)，女性發(fā)生率為男性的2倍。再如，女性遺傳的血清過氧化氫酶活性低于男性，當(dāng)患慢性酒精中毒時，女性更易發(fā)展為酒精性心肌炎。致病因素⑵機(jī)體方面的因素：②年齡：老年人患病率明顯增高。幼兒的腎小球濾過率及腎小管分泌能力較弱，藥物清除慢，同時藥物代謝酶系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，有時常規(guī)劑量即可致藥物嚴(yán)重反應(yīng)甚至引起中毒。致病因素⑵機(jī)體方面的因素：③病理狀態(tài)：在疾病情況下用藥，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、結(jié)合、轉(zhuǎn)化及排泄等都發(fā)生改變，從而影響藥物的效應(yīng)和發(fā)生不良反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制A型：劑量依賴型藥物的藥理作用增強(qiáng)所致，與劑量有關(guān)，其特點(diǎn)是可以預(yù)測，發(fā)生率高，但死亡率

3、低。如副作用、毒性反應(yīng)、撤藥綜合癥及首劑綜合癥等。發(fā)病機(jī)制B型：非劑量依賴型與正常藥理作用完全無關(guān)的異常反應(yīng)，一般難以預(yù)測，以常規(guī)毒理學(xué)篩選難以發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率低，但死亡率高。如特異性反應(yīng)及Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)等，常與患者的免疫學(xué)改變有關(guān)。病理改變（1）心臟病變①器質(zhì)性損害：心肌損害，心包和心內(nèi)膜損害，冠脈痙攣等；②功能性損害：抑制心臟功能，影響心電變化，減少冠脈血供；（2）血管病變（3）全身疾病狀態(tài)的改變?nèi)缒獧C(jī)制障礙，二重感染等。心血管損害的兩大方面藥源性心律失常由于應(yīng)用某種藥物所致的心律失常，或原有心律失常在應(yīng)用某種藥物過程中出現(xiàn)心律失常加重及（或）誘發(fā)新的心律失常。藥源性高血壓由藥物自身

4、藥理或毒副反應(yīng)以及聯(lián)合用藥的相互作用或用藥方法不當(dāng)引起，也稱醫(yī)源性高血壓。藥源性心律失常發(fā)生機(jī)制：藥物引起激動傳導(dǎo)異常藥物引起激動起源異常藥物引起心肌毒性作用藥物影響自主神經(jīng)系統(tǒng)藥源性心律失常藥物引起激動傳導(dǎo)異常⑴鎮(zhèn)靜催眠藥：苯巴比妥與其對心臟具有奎尼丁樣作用有關(guān)，可使Q-T間期和P-R間期延長，致緩慢型或快速型心律失常。過敏性休克:與用藥劑量無線性關(guān)系，巴比妥類藥物是發(fā)生率較高的一類；低血壓：地西泮靜脈注射速度過快，可引起低血壓、呼吸暫停、心動過緩或心臟驟停；呼吸及循環(huán)衰竭：在與抑制肝藥酶活性藥物聯(lián)用時。藥源性心律失常藥物引起激動傳導(dǎo)異常⑵抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平可抑制已有病變

5、的心肌浦肯野纖維，使竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯加重，并出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心源性休克、猝死：血藥濃度高峰時，抑制心肌收縮力，使心輸出量下降，導(dǎo)致低血壓和休克，靜注時常突然發(fā)生。藥源性心律失常藥物引起激動傳導(dǎo)異常⑶吩噻嗪類抗精神病藥物：氯丙嗪對心臟具有奎尼丁樣作用，影響心電活動，有Ⅰa類抗心律失常藥作用，但能引起快速型心律失常。體位性低血壓：可能是藥物引起血循環(huán)反射性調(diào)節(jié)發(fā)生障礙所致；持續(xù)性低血壓或休克：翻轉(zhuǎn)去甲腎上腺素的升壓效應(yīng)；猝死：可能機(jī)制為①心室纖顫，②不可逆休克，③嘔吐物窒息，④肺栓塞，⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度抑制。藥源性心律失常藥物引起激動傳導(dǎo)異常⑷抗抑郁藥與抗躁狂藥：丙咪嗪、碳酸鋰

6、對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有奎尼丁樣作用，可導(dǎo)致心律失常甚至嚴(yán)重的房室及心室內(nèi)傳導(dǎo)紊亂。心電圖異常：對心肌細(xì)胞鈉離子通道產(chǎn)生明顯影響，使動作電位持續(xù)時間增加，不應(yīng)期延長。體位性低血壓：與心臟功能密切相關(guān)，具體機(jī)制尚未闡明。藥源性心律失常藥物引起激動傳導(dǎo)異常⑸H2受體拮抗劑：西咪替丁可能由于阻斷組胺對心肌的正性肌力作用時，又增強(qiáng)對心臟H1受體的刺激作用，減慢房室傳導(dǎo)速度，發(fā)生緩慢型心律失常。心肌缺血：因該藥阻滯H2受體介導(dǎo)的冠狀動脈擴(kuò)張，從而導(dǎo)致急性心肌缺血。低血壓、過敏性休克或誘發(fā)急性左心衰竭：可發(fā)生于快速靜脈注射西咪替丁時。藥源性心律失常藥物引起激動傳導(dǎo)異常⑸H2受體拮抗劑：雷尼替丁：使心率減

7、慢而導(dǎo)致心動過緩。也可使血漿高密度脂蛋白膽固醇下降，極低密度脂蛋白膽固醇上升。甲氧氯普胺：引起室性早搏，可能與藥物過量影響膽堿能神經(jīng)作用增強(qiáng)有關(guān)。還可出現(xiàn)心肌損害，偶見低血壓或過敏性休克。藥源性心律失常藥物引起激動傳導(dǎo)異常⑹其他藥物：息斯敏如過量使體內(nèi)濃度過高，或合并肝功能不全、低血鉀均可導(dǎo)致心室細(xì)胞動作電位復(fù)極延遲，Q-T間期延長，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。硫酸鎂靜脈注射時體內(nèi)瞬時血藥濃度明顯增高，可致Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯及低血鈣心電圖。藥源性心律失常藥物