糖尿病腎病診斷治療新進(jìn)展

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時間:2018-12-02

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1、糖尿病腎病診斷治療 新進(jìn)展云南省第二人民醫(yī)院昆明醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院腎內(nèi)科潘麗萍一、概述:糖尿病腎病又稱糖尿病性腎小球硬化癥,是糖尿病最常見最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一。目前全世界有糖尿病患者約2億,到2025年將突破3億,僅我國糖尿病患者就已達(dá)4000萬。糖尿病患者并發(fā)DN的病死率是未并發(fā)DN者的30倍。在西方國家,DN已經(jīng)成為慢性腎衰竭進(jìn)行血液透析與腎移植的首因。糖尿病腎病是指糖尿病本身引起的腎臟損害,臨床上以糖尿病出現(xiàn)持續(xù)的蛋白尿?yàn)橹饕獦?biāo)志。其病理改變以腎球系膜區(qū)無細(xì)胞性增寬或結(jié)節(jié)性病變,腎小球毛細(xì)血管基底膜

2、增厚為主要特征。國外對糖尿病腎病的臨床診斷定義為:糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)白蛋白尿>200ug/min或24小時300mg,若伴視網(wǎng)膜病變,臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查排除其它腎臟或尿路疾病,臨床上即可診斷糖尿病腎病。該定義對1型和2型糖尿病均適用。DN是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一,也是糖尿病致殘和致死的重要原因。二、糖尿病腎病的流行病學(xué)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人均壽命的延長,患病率急劇增高。2型糖尿病患病率統(tǒng)計:19791%19892.02%19963.21%20023.52%以每年1%的速度上升,目前全國糖尿病患者總數(shù)4000萬。

3、糖尿病腎病患者約1200萬。糖尿病腎病是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一,發(fā)生率在不斷升高,據(jù)文獻(xiàn)報道,1型糖尿病患者DN患病率為33%–40%,2型糖尿病的DN患病率為20%–25%。DN與糖尿病病程關(guān)系密切1型DM中DN發(fā)生<5年,發(fā)生率很低。15—17年達(dá)高峰,20—25年DN患病率最高。達(dá)40%左右。2型DM中DN發(fā)生率約20%,嚴(yán)重性僅次于心腦血管疾病。病程<5年,其患病率為7%~10%,病程20—25年,患病率20%~35%,病程>25年,患病率57%。在歐美發(fā)達(dá)國家及地區(qū)DN已經(jīng)成為“終末期”腎?。‥

4、SRD)的首要原因。美國1997年新診斷的ESRD患者中44%為糖尿病腎?。ㄆ渲?0%以上為2型糖尿?。┤毡綞SRD中糖尿病腎病也高達(dá)28%香港、臺灣地區(qū)DL占ESRD的20%以上。1997年中國DN約占ESRD的5%。目前這個數(shù)字在繼續(xù)上升。一些資料表明已上升至16%。1型DM約有40%死于尿毒癥。三、病因?qū)WDN病因?qū)W相當(dāng)復(fù)雜,至今尚有許多問題沒有完全明了。DN發(fā)生率與病程長短、遺傳因素、糖尿病控制水平,合并高血壓高脂血癥,吸煙情況有一定關(guān)系。1、遺傳因素:有遺傳傾向。Siperstein等人發(fā)現(xiàn),夫婦均為

5、糖尿病患者,50%的非DM子女股四頭肌毛細(xì)血管基底膜厚度增加。2、代謝因素:高血糖癥是引起微血管病變的重要因素。(1)糖尿病控制水平與毛細(xì)血管基底膜厚度、視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率以及腎臟體積相關(guān)。(2)糖尿病鼠在血糖水平得到滿意控制后,基底膜及系膜區(qū)病理改變可以逆轉(zhuǎn)。3、激素作用:包括胰島素、生長激素、胰升糖激素、前列腺素、腎小球加壓素、心鈉素。血糖不變,生長激素和胰升糖素能使GRF增加。腎小球加壓素、心鈉素在糖尿病腎病動物體內(nèi)均升高,用相應(yīng)抗體與心鈉素結(jié)合可使GFR下降。4、腎臟血液動力學(xué)因素:起著重要作用,其高

6、灌注、高濾過、高壓力直接損害腎小管和系膜細(xì)胞,造成腎小球毛細(xì)血管通透性增加和蛋白尿的發(fā)生,最終導(dǎo)致腎小球硬化。5、其它環(huán)境因素:如吸煙、高血壓、飲食、用藥等因素在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展中取重要作用。DN是多種因素共同作用的結(jié)果。引發(fā)糖尿病腎病的危險因素血糖控制不良高血壓糖尿病病程高蛋白攝入高血壓的家族史血脂異常心血管疾病的家族史吸煙用藥高血壓是糖尿病腎病進(jìn)展的 非常危險的因素1型糖尿病10年時高血壓發(fā)生率5%,20年30%,40年70%,而無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓,伴白蛋白尿者,血壓均明顯高于無白蛋白尿者

7、,且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病被診斷時即有40%伴高血壓,且有半數(shù)無白蛋白尿。高血壓常伴有肥胖,且預(yù)示將有心血管病變。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制確切機(jī)制至今未明,可能有相互關(guān)聯(lián)的多種因素參與。高血糖的作用:高糖本身可引起腎小球系膜細(xì)胞合成大量的細(xì)胞外基質(zhì),腎小球基底膜增厚。腎血流動力學(xué)改變:高灌注、高內(nèi)壓、高濾過四、糖尿病腎病的病理改變腎臟肥大(早期腎臟體積增加20%—40%)腎小球硬化癥(基底膜增厚和系膜內(nèi)玻璃樣物質(zhì)增生聚集)病變包括:①彌漫性病變②結(jié)節(jié)性病變③滲出性病變糖尿病腎病的臨床分期:1期—腎小球高濾過

8、和腎臟肥大期。腎小球?yàn)V過率(GFR)高于正常的25%~40%,腎臟體積增大約20%,此期與高血壓水平一致,沒有病理組織學(xué)損失,血糖控制后可得到部分緩解。2期—正常白蛋白尿期。GFR高出正常水平,腎小球病理改變是腎小球基底膜增厚,系膜基質(zhì)增多,運(yùn)動后尿白蛋白排泄率(UAER)升高(大于20μg/min),休息后恢復(fù)正常(小于5μg/min)五、糖尿病腎病的臨床特征 及臨床分期3期—早期DN期又稱“持續(xù)

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