抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛管理的專家共識(shí)[2018版我國(guó)麻醉學(xué)指南和專家共識(shí)]

《抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛管理的專家共識(shí)[2018版我國(guó)麻醉學(xué)指南和專家共識(shí)]》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。

1、精品Word格式資料抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識(shí)（2017）??王秀麗王庚（共同執(zhí)筆人）馮澤國(guó)江偉李軍張?zhí)m陳紹輝金善良袁紅斌徐懋（共同執(zhí)筆人）郭向陽(yáng)（共同負(fù)責(zé)人）??止血機(jī)制正常的患者，區(qū)域麻醉導(dǎo)致封閉腔隙內(nèi)（顱內(nèi)、眼內(nèi)或椎管內(nèi)等）血腫和神經(jīng)壓迫損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率很低。但對(duì)于使用抗凝、抗血小板等抗血栓藥和其他導(dǎo)致止血異常的患者（創(chuàng)傷、大量失血、肝功能異常和DIC等），區(qū)域麻醉導(dǎo)致血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加。一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或其它深部血腫，可能造成嚴(yán)重的不良后果，如截癱、神經(jīng)損傷、明顯失血、氣

2、道梗阻等。???近年來(lái)，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗血栓藥物預(yù)防血栓的患者也日益增多。房顫、靜脈血栓、機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、冠脈支架置入術(shù)后等患者，通常會(huì)應(yīng)用抗血栓藥。此類患者接受區(qū)域麻醉時(shí)，其止血功能的異常增加了區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。???對(duì)于圍術(shù)期使用抗血栓藥的患者，區(qū)域麻醉時(shí)機(jī)的選擇很重要。麻醉科醫(yī)師應(yīng)該掌握常用抗血栓藥的基本特點(diǎn)，選擇合適的時(shí)機(jī)，將該類患者應(yīng)用區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。不同的患者，藥物的代謝亦不同，應(yīng)注意凝血功能的檢查。熟悉抗血栓藥物的藥理特點(diǎn)并結(jié)合凝血功能檢查，有助于麻醉科醫(yī)師做出更加合理的選

3、擇。???專業(yè)整理精品Word格式資料本專家共識(shí)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，結(jié)合心腦血管及深靜脈血栓用藥和區(qū)域麻醉的應(yīng)用，為抗凝或抗血小板藥物治療患者的區(qū)域阻滯管理提供意見(jiàn)，規(guī)范圍術(shù)期的相應(yīng)管理，供麻醉科醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參考。???一、常用抗血栓藥的基本藥理???臨床常用抗血栓藥可分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖維蛋白溶解藥等。中草藥和抗抑郁藥也有改變凝血功能的作用。各類藥物的基本藥理作用簡(jiǎn)述如下。???（一）抗凝血酶藥???1.間接凝血酶抑制劑???①肝素（UFH）：是一種分子量在15000~18000D的粘多糖。UFH

4、主要通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，增強(qiáng)后者對(duì)活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變?yōu)槟?；抑制凝血酶，妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。UFH為血管外科及心臟外科手術(shù)中常用藥物。UFH可被魚精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg魚精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低劑量（≤5000U）使用時(shí)即可抑制Ⅸa。監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或靜脈給予肝素可維持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能會(huì)引起

5、血小板減少，長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)需復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。???②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量為2000~10000D，皮下注射2h~4h達(dá)峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱ?qū)I(yè)整理精品Word格式資料a活性。針對(duì)不同適應(yīng)證的推薦劑量，LMWH不延長(zhǎng)出血時(shí)間。預(yù)防劑量LMWH不顯著改變aPTT，既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。臨床應(yīng)用時(shí)無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)aPTT；如需監(jiān)測(cè)，使用抗因子Ⅹa活性單位。LMWH較少誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。LMWH臨床應(yīng)用廣泛，如急

6、性冠狀動(dòng)脈綜合征治療、心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦卒中的治療、下肢深靜脈血栓的預(yù)防以及肺栓塞的治療。常用的LMWH制劑有依諾肝素鈉（克賽，低分子肝素鈉）、那屈肝素鈣（速碧林，低分子肝素鈣）、達(dá)肝素鈉（法安明，低分子肝素鈉）等。???③選擇性因子Ⅹa抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）、利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban）等。a.磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的Ⅹa選擇性抑制劑?；沁_(dá)肝癸鈉不能滅活凝血酶，對(duì)血小板沒(méi)有作用?；沁_(dá)肝癸鈉皮下注射后2h達(dá)峰，在

7、健康人群半衰期為17h~21h，但在腎功能下降患者，其半衰期會(huì)明顯延長(zhǎng)。2.5mg劑量時(shí)，不影響常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（如aPTT、ACT、PT/INR），也不影響出血時(shí)間或纖溶活性。其抗凝效果可預(yù)測(cè)。其已被批準(zhǔn)用于骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防。b.利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一種高選擇性直接抑制Ⅹa的新型口服藥物。其通過(guò)抑制Ⅹ專業(yè)整理精品Word格式資料a可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。其抗凝效果維持1h~4h，消除半衰期5h~9h。腎功能下降的患

8、者其半衰期明顯延長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未證明其對(duì)于血小板有影響。其可延長(zhǎng)PT及aPTT。臨床常規(guī)使用利伐沙班時(shí)，不需要監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)。???2.維生素K拮抗劑（VKAs）???常用藥物為華法林。華法林屬香豆素類抗凝藥，通過(guò)抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成發(fā)揮作用。華法林還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因