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《抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛管理的專家共識》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應用文檔-天天文庫。
1、.抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識??止血機制正常的患者，區(qū)域麻醉導致封閉腔隙內(nèi)（顱內(nèi)、眼內(nèi)或椎管內(nèi)等）血腫和神經(jīng)壓迫損傷等嚴重并發(fā)癥的概率很低。但對于使用抗凝、抗血小板等抗血栓藥和其他導致止血異常的患者（創(chuàng)傷、大量失血、肝功能異常和DIC等），區(qū)域麻醉導致血腫的風險增加。一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或其它深部血腫，可能造成嚴重的不良后果，如截癱、神經(jīng)損傷、明顯失血、氣道梗阻等。???近年來，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗血栓藥物預防血栓的患者也日益增多。房顫、靜脈血栓、機械瓣膜置換術(shù)后、冠脈
2、支架置入術(shù)后等患者，通常會應用抗血栓藥。此類患者接受區(qū)域麻醉時，其止血功能的異常增加了區(qū)域麻醉的風險。???對于圍術(shù)期使用抗血栓藥的患者，區(qū)域麻醉時機的選擇很重要。麻醉科醫(yī)師應該掌握常用抗血栓藥的基本特點，選擇合適的時機，將該類患者應用區(qū)域麻醉的風險降到最低。不同的患者，藥物的代謝亦不同，應注意凝血功能的檢查。熟悉抗血栓藥物的藥理特點并結(jié)合凝血功能檢查，有助于麻醉科醫(yī)師做出更加合理的選擇。???本專家共識參考國內(nèi)外相關(guān)指南，結(jié)合心腦血管及深靜脈血栓用藥和區(qū)域麻醉的應用，為抗凝或抗血小板藥物治療患者的區(qū)域阻滯管理提供
3、意見，規(guī)范圍術(shù)期的相應管理，供麻醉科醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)務人員參考。???一、常用抗血栓藥的基本藥理..???臨床常用抗血栓藥可分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖維蛋白溶解藥等。中草藥和抗抑郁藥也有改變凝血功能的作用。各類藥物的基本藥理作用簡述如下。???（一）抗凝血酶藥???1.間接凝血酶抑制劑???①肝素（UFH）：是一種分子量在15000~18000D的粘多糖。UFH主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，增強后者對活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶
4、原變?yōu)槟?；抑制凝血酶，妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。UFH為血管外科及心臟外科手術(shù)中常用藥物。UFH可被魚精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg魚精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低劑量（≤5000U）使用時即可抑制Ⅸa。監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或靜脈給予肝素可維持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能會引起血小板減少，長時間使用時需復查血小板計數(shù)。???②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量為2000~10000D，皮下注射2h~4h達峰，半衰期3h~4h
5、。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa活性。針對不同適應證的推薦劑量，LMWH不延長出血時間。預防劑量LMWH不顯著改變aPTT，既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。臨床應用時無需常規(guī)監(jiān)測aPTT；如需監(jiān)測，使用抗因子Ⅹa活性單位。LMWH較少誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。LMWH臨床應用廣泛，如急性冠狀動脈綜合征治療、心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦卒中的治療、下肢深靜脈血栓的預防以及肺栓塞的治療。常用的LMWH制劑有依諾肝素鈉（克賽，低分子肝素鈉）、那屈肝素鈣（速碧林
6、，低分子肝素鈣）、達肝素鈉（法安明，低分子肝素鈉）等。..???③選擇性因子Ⅹa抑制劑：磺達肝癸鈉（fondaparinux）、利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban）等。a.磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是一種人工合成的Ⅹa選擇性抑制劑?；沁_肝癸鈉不能滅活凝血酶，對血小板沒有作用?；沁_肝癸鈉皮下注射后2h達峰，在健康人群半衰期為17h~21h，但在腎功能下降患者，其半衰期會明顯延長。2.5mg劑量時，不影響常規(guī)凝血實驗指標（如aPTT、ACT、PT/INR），也不影響出血時間或纖溶活性。其
7、抗凝效果可預測。其已被批準用于骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預防。b.利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一種高選擇性直接抑制Ⅹa的新型口服藥物。其通過抑制Ⅹa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。其抗凝效果維持1h~4h，消除半衰期5h~9h。腎功能下降的患者其半衰期明顯延長，可長達13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未證明其對于血小板有影響。其可延長PT及aPTT。臨床常規(guī)使用利伐沙班時，不需要監(jiān)測凝血參數(shù)。???2.維生素K拮抗劑（VKAs）???常用藥
8、物為華法林。華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成發(fā)揮作用。華法林還具有降低凝血酶誘導的血小板聚集反應的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能?？诜A法林2~5mg/d，1d~2d起效，最大療效多于連續(xù)服藥4d~5d后達到，停藥5d~7d后其抗凝作用才完全消失?？赏ㄟ^PT和INR監(jiān)測其抗凝效果，術(shù)前一天檢測INR可評估
