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《醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文行腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療上腹部癌性疼痛》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。
1、行腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療上腹部癌性疼痛姓名：2014年6月25日行腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療上腹部癌性疼痛［關(guān)鍵詞］腹腔神經(jīng)叢；治療；癌性疼痛晚期胰腺癌和晚期肝癌或其它上腹部晚期腫瘤，可壓迫腹腔神經(jīng)叢，引起頑固性上腹疼痛給患者帶來極大痛苦。臨床上對中晚期腫瘤頑固性疼痛沒有太好的治療辦法，常應(yīng)用杜冷丁等強止痛藥物，長時間使用麻醉藥易成癮，往往劑量越用越大，效果越來越差。腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)（neurolyticceliacplexusblock，簡稱NCPB）是治療中晚期上腹部腫瘤頑固性疼痛的有效方法。據(jù)文獻報道［1］,腫瘤引起的慢性頑閻性疼痛，治療的總
2、有效率為77.00%?94.00%，直到死亡仍有44.40%?70.00%有效，且有效期與患者生存期一致。現(xiàn)就NCPB的解剖學(xué)基礎(chǔ)及治療方法綜述如下。1解剖學(xué)基礎(chǔ)1.1腹腔神經(jīng)叢腹腔祌經(jīng)從由腹腔祌經(jīng)節(jié)、終止于該節(jié)的內(nèi)臟人祌經(jīng)及神經(jīng)節(jié)發(fā)出的纖維和迷走神經(jīng)后干的腹腔支共同組成。位于腹主動脈上段前方，圍繞腹腔干和腸系膜上動脈的根部，前方有胰腺、門靜脈或腸系膜上靜脈及脾靜脈；左側(cè)有左膈角及左腎上腺；右外側(cè)有右膈角及下腔靜脈。其位置有94.4%±5.4%平對第12胸至第1腰椎體，5.6%±5.4%平對第11胸至第12胸椎體［2］。1.2腹腔神經(jīng)節(jié)腹腔
3、神經(jīng)節(jié)是腹腔神經(jīng)叢的重要組成部分，左右成對，位置較深。位于第12胸椎至第1腰椎之間，直徑在05cm?45cm之間，內(nèi)側(cè)達腹腔干根部或腸系膜上動脈根部，腹主動脈前而或側(cè)緣，外側(cè)達腎上腺，且有的伸入腎上腺后方。左腹腔神經(jīng)節(jié)多在左腎上腺、左膈角前方，右腹腔祌經(jīng)節(jié)一般在左腎上腺靜脈入下腔靜脈的上交角內(nèi)，常被下腔靜脈部分或全部覆蓋［3
4、。腹腔神經(jīng)節(jié)形態(tài)變異較大，根據(jù)其形態(tài)可劃分為長條型（占77.9%）、結(jié)節(jié)型（占10.3%）、薄片型（占7.4%）、半月型（占4.4%）［4］。長條型為整個神經(jīng)節(jié)呈長條狀，又根據(jù)走行方向分為縱行、斜行和橫行。結(jié)節(jié)型為整個
5、神經(jīng)節(jié)由大小不等的神經(jīng)結(jié)節(jié)借神經(jīng)纖維相連而成，有的相連呈條形，有的相連呈網(wǎng)狀，其間有大小不等的網(wǎng)眼。薄片型為整個神經(jīng)節(jié)呈較寬的薄片狀，表面積較大，有的屮間也有人小不等的網(wǎng)眼。半月型為整個神經(jīng)節(jié)彎曲，形似彎月，有的神經(jīng)節(jié)突面向內(nèi)側(cè)，有的神經(jīng)節(jié)突面向外側(cè)。2腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)自1919年Kappis首次提出NCPB后，己被廣泛應(yīng)用于腹部內(nèi)臟疼痛，并己發(fā)展有多種操作方法。除在剖腹探查行姑息性手術(shù)時，在直視下行NCPB外，國內(nèi)外大量報道的均為在影像學(xué)手段的介入下行NCPB。其穿刺徑路各家有所不同，但大多數(shù)從后方進針行NCPB[5],近年來有較多報道在
6、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下從食管或胃內(nèi)行NCPB。2.1影像學(xué)引導(dǎo)方法2.1.1X線透視以其影像清晰、直觀、整體感強、能動態(tài)觀察及價格低廉為優(yōu)點。但為二維圖像缺乏立體定位。X線造影并不能提示是否穿刺到器官，也無法判斷針尖到達第一腰椎體前方的確切距離或注射溶液的實際擴散范圍。2.1.2超聲引導(dǎo)可通過示波屏觀察針尖到達穿刺點及注射的過程，動態(tài)觀察神經(jīng)破壞劑在體內(nèi)彌散的情況及較清晰顯示腹主動脈、腹腔干和腸系膜上動脈等結(jié)構(gòu)。引導(dǎo)穿刺具有多切面、立體定位及經(jīng)濟簡捷的特點。可在病床邊進行，不需要對比劑幫助，對對比劑過敏的患者較為適用。但整體觀差，探頭的位置及操作經(jīng)
7、驗亦有一定的影響。汪濤等[6]報道在超聲引導(dǎo)下對25例上腹部頑W性疼痛患者行NCPB,完全緩解21例，部分緩解3例。未見與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。2.1.3CT引導(dǎo)以其影像清晰、定位準(zhǔn)確見長。CT分辨力高，可清楚顯示腹膜后間隙的解剖結(jié)構(gòu)，如胰腺、腹主動脈、腹腔干及腸系膜上動脈等結(jié)構(gòu)，也可清楚的顯示腫瘤和后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大小、位置及數(shù)目等，這些信息對選擇穿刺點、進針路線及深度等非常重要。在穿刺過程中，CT可準(zhǔn)確顯示針尖的精確位置及蘇與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，可避免損傷重要器官和解剖結(jié)構(gòu)。還可準(zhǔn)確觀察對比劑在體內(nèi)的彌散情況。因此在臨床上應(yīng)用越來越多。其
8、不足之處是進針時無法持續(xù)引導(dǎo)，此外它操作復(fù)雜費用較高；同時，患考必須保持不適體位較長時間而不能移動。2.1.4EUS引導(dǎo)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)經(jīng)食管或胃內(nèi)行NCPB,較其它影像學(xué)方法相比具有穿刺距離近、定位更準(zhǔn)確、損傷和并發(fā)癥大大減少的特點。其操作相對簡單，患薺痛苦小。Gress等［7］比較了EUS和CT引導(dǎo)K的NCPB對慢性上腹疼痛的治療效果，發(fā)現(xiàn)EUS引導(dǎo)下的NCPB使50%患者疼痛指數(shù)明顯改善，而CT引導(dǎo)下的NCPB僅有25%患者疼痛指數(shù)明顯改善。2.2常用的神經(jīng)破壞劑NCPB使用的藥物包括灑精、石碳酸。也可聯(lián)合使用麻醉藥物如芬太尼、丁卡因等以
9、提高療效。酒精和石碳酸均可導(dǎo)致神經(jīng)退變，但石碳酸毒性較大，粘滯度高，不易注射，可損害血管導(dǎo)致神經(jīng)病理改變。因此，大多數(shù)臨床醫(yī)生更傾向選用酒精作為神經(jīng)破壞劑。Thompson等［8
