行腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療上腹部癌性疼痛

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1、行腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療上腹部癌性疼痛　　1解剖學(xué)基礎(chǔ)　　1.1腹腔神經(jīng)叢　腹腔神經(jīng)叢由腹腔神經(jīng)節(jié)、終止于該節(jié)的內(nèi)臟大神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)發(fā)出的纖維和迷走神經(jīng)后干的腹腔支共同組成。位于腹主動(dòng)脈上段前方，圍繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈的根部，前方有胰腺、門靜脈或腸系膜上靜脈及脾靜脈；左側(cè)有左膈角及左腎上腺；右外側(cè)有右膈角及下腔靜脈。其位置有94.4%±5.4%平對(duì)第12胸至第1腰椎體，5.6%±5.4%平對(duì)第11胸至第12胸椎體[2]。　　1.2腹腔神經(jīng)節(jié)　　腹腔神經(jīng)節(jié)是腹腔神經(jīng)叢的重要組成部分，左右成對(duì)，位置較深。

2、位于第12胸椎至第1腰椎之間，直徑在05cm~45　　行腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療上腹部癌性疼痛　　1解剖學(xué)基礎(chǔ)　　1.1腹腔神經(jīng)叢　腹腔神經(jīng)叢由腹腔神經(jīng)節(jié)、終止于該節(jié)的內(nèi)臟大神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)發(fā)出的纖維和迷走神經(jīng)后干的腹腔支共同組成。位于腹主動(dòng)脈上段前方，圍繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈的根部，前方有胰腺、門靜脈或腸系膜上靜脈及脾靜脈；左側(cè)有左膈角及左腎上腺；右外側(cè)有右膈角及下腔靜脈。其位置有94.4%±5.4%平對(duì)第12胸至第1腰椎體，5.6%±5.4%平對(duì)第11胸至第12胸椎體[2]?！　?.2腹腔神經(jīng)節(jié)　　腹腔

3、神經(jīng)節(jié)是腹腔神經(jīng)叢的重要組成部分，左右成對(duì)，位置較深。位于第12胸椎至第1腰椎之間，直徑在05cm~45cm之間，內(nèi)側(cè)達(dá)腹腔干根部或腸系膜上動(dòng)脈根部，腹主動(dòng)脈前面或側(cè)緣，外側(cè)達(dá)腎上腺，且有的伸入腎上腺后方。左腹腔神經(jīng)節(jié)多在左腎上腺、左膈角前方，右腹腔神經(jīng)節(jié)一般在左腎上腺靜脈入下腔靜脈的上交角內(nèi)，常被下腔靜脈部分或全部覆蓋[3]。腹腔神經(jīng)節(jié)形態(tài)變異較大，根據(jù)其形態(tài)可劃分為長條型（占77.9%）、結(jié)節(jié)型（占10.3%）、薄片型（占7.4%）、半月型（占4.4%）[4]。長條型為整個(gè)神經(jīng)節(jié)呈長條狀，又根據(jù)

4、走行方向分為縱行、斜行和橫行。結(jié)節(jié)型為整個(gè)神經(jīng)節(jié)由大小不等的神經(jīng)結(jié)節(jié)借神經(jīng)纖維相連而成，有的相連呈條形，有的相連呈網(wǎng)狀，其間有大小不等的網(wǎng)眼。薄片型為整個(gè)神經(jīng)節(jié)呈較寬的薄片狀，表面積較大，有的中間也有大小不等的網(wǎng)眼。半月型為整個(gè)神經(jīng)節(jié)彎曲，形似彎月，有的神經(jīng)節(jié)突面向內(nèi)側(cè)，有的神經(jīng)節(jié)突面向外側(cè)?！　?腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)　　自1919年Kappis首次提出NCPB后，已被廣泛應(yīng)用于腹部內(nèi)臟疼痛，并已發(fā)展有多種操作方法。除在剖腹探查行姑息性手術(shù)時(shí)，在直視下行NCPB外，國內(nèi)外大量報(bào)道的均為在影像學(xué)手段的介入

5、下行NCPB。其穿刺徑路各家有所不同，但大多數(shù)從后方進(jìn)針行NCPB[5]，近年來有較多報(bào)道在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下從食管或胃內(nèi)行NCPB。　　2.1影像學(xué)引導(dǎo)方法　　2.1.1X線透視　　以其影像清晰、直觀、整體感強(qiáng)、能動(dòng)態(tài)觀察及價(jià)格低廉為優(yōu)點(diǎn)。但為二維圖像缺乏立體定位。X線造影并不能提示是否穿刺到器官，也無法判斷針尖到達(dá)第一腰椎體前方的確切距離或注射溶液的實(shí)際擴(kuò)散范圍?！　?.1.2超聲引導(dǎo)　　可通過示波屏觀察針尖到達(dá)穿刺點(diǎn)及注射的過程，動(dòng)態(tài)觀察神經(jīng)破壞劑在體內(nèi)彌散的情況及較清晰顯示腹主動(dòng)脈、腹腔干和腸系

6、膜上動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)。引導(dǎo)穿刺具有多切面、立體定位及經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)捷的特點(diǎn)?？稍诓〈策呥M(jìn)行，不需要對(duì)比劑幫助，對(duì)對(duì)比劑過敏的患者較為適用。但整體觀差，探頭的位置及操作經(jīng)驗(yàn)亦有一定的影響。汪濤等[6]報(bào)道在超聲引導(dǎo)下對(duì)25例上腹部頑固性疼痛患者行NCPB，完全緩解21例，部分緩解3例。未見與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥?！　?.1.3CT引導(dǎo)　　以其影像清晰、定位準(zhǔn)確見長。CT分辨力高，可清楚顯示腹膜后間隙的解剖結(jié)構(gòu)，如胰腺、腹主動(dòng)脈、腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，也可清楚的顯示腫瘤和后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大小、位置及數(shù)目等，這些信

7、息對(duì)選擇穿刺點(diǎn)、進(jìn)針路線及深度等非常重要。在穿刺過程中，CT可準(zhǔn)確顯示針尖的精確位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，可避免損傷重要器官和解剖結(jié)構(gòu)。還可準(zhǔn)確觀察對(duì)比劑在體內(nèi)的彌散情況。因此在臨床上應(yīng)用越來越多。其不足之處是進(jìn)針時(shí)無法持續(xù)引導(dǎo)，此外它操作復(fù)雜費(fèi)用較高；同時(shí)，患者必須保持不適體位較長時(shí)間而不能移動(dòng)?！　?.1.4EUS引導(dǎo)　　內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)經(jīng)食管或胃內(nèi)行NCPB，較其它影像學(xué)方法相比具有穿刺距離近、定位更準(zhǔn)確、損傷和并發(fā)癥大大減少的特點(diǎn)。其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，患者痛苦小。Gress等[7]比較了EUS和

8、CT引導(dǎo)下的NCPB對(duì)慢性上腹疼痛的治療效果，發(fā)現(xiàn)EUS引導(dǎo)下的NCPB使50%患者疼痛指數(shù)明顯改善，而CT引導(dǎo)下的NCPB僅有25%患者疼痛指數(shù)明顯改善?！　?.2常用的神經(jīng)破壞劑　　NCPB使用的藥物包括酒精、石碳酸。也可聯(lián)合使用麻醉藥物如芬太尼、丁卡因等以提高療效。酒精和石碳酸均可導(dǎo)致神經(jīng)退變，但石碳酸毒性較大，粘滯度高，不易注射，可損害血管導(dǎo)致神經(jīng)病理改變。因此，大多數(shù)臨床醫(yī)生更傾向選用酒精作為神經(jīng)破壞劑。Thompson等[8]用50%的酒精50ml進(jìn)行了1