一例糖尿病腎病患者降壓降脂的病例分析

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1、1例糖尿病腎病患者個(gè)體化用藥的病例分析糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷,主要拈腎小球?yàn)V過(guò)率低于60ml?min'1?1.73m_2或尿蛋白比肌妍比值(ACR)高于30mg/g持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。糖尿病主要引起腎小球病變,表現(xiàn)為腎小球系膜增生、基底膜增厚和K一w(Kimmelstiel一Wilson)結(jié)節(jié)等,是病理診斷的主要依據(jù)111。糖尿病還可引起腎小管間質(zhì)、抒微血管病變,如腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、出球動(dòng)脈透明變性或腎微血管硬化等,這些改變亦可由其他病因引起,在診斷時(shí)僅作為輔助指標(biāo)。目前糖尿病腎病

2、臨床診斷的依據(jù)有尿G蛋G和糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病腎?。て诳杀憩F(xiàn)為尿白蛋白陰性,癥狀不明顯,易被忽略,但H前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病腎病早期檢測(cè)指標(biāo)[2]。本文結(jié)合一例嚴(yán)重糖尿病腎病患者,分析用藥方案,為其制定個(gè)體化治療方案。1病例概況1.1病史患者,女性,63歲,身高160cm,體重74kg,因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20年,雙下肢水腫3j-j”入院。患者20年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿癥狀,約3-4次/夜,餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于18-19隱ol/L,診斷為2型糖尿病。予卄精胰島素16u

3、,瑞格列奈控制血糖。平素血糖空腹8-10niniol/L,餐后血糖13-14mmol/Lo后自行停用瑞格列奈。3個(gè)>』前出現(xiàn)雙下肢水腫,時(shí)有眼瞼水腫,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷糖尿病腎病,為求進(jìn)一步診治,遂來(lái)我院門(mén)診。病程屮,患者感四肢發(fā)涼,無(wú)明敁手足麻木,時(shí)有頭暈、頭痛、心慌,無(wú)胸悶、憋喘,無(wú)尿頻尿急,無(wú)腹痛。高血壓病史15年,血壓最高達(dá)210/90mmHg,服用“尼群地平10mg,qd,氫氯噻嗪25mg,qd,倍他樂(lè)克25mg,qd”降壓藥物,平素血壓控制160/80mmHg左右。35年前行闌尾炎手術(shù),20

4、13年因糖尿病視網(wǎng)膜病變致眼底出血行手術(shù)治療。否認(rèn)外傷、輸血史。1.2診療經(jīng)過(guò)患者入院尿常規(guī):尿糖:2+:尿蛋白:3+;紅細(xì)胞:28.30個(gè)/uL。查尿蛋白組合:尿免疫球ifi白G:51.5mg/L;尿微量白齒白:319mg/L;aH微球齒白:82.50mg/L;尿轉(zhuǎn)鐵蛋白:32.4mg/Lo患者使用復(fù)方a酮酸,2520mg,bid。用于治療慢性腎功能不全而造成蛋0質(zhì)失衡的引起的損害,用于腎小球?yàn)V過(guò)率低于25ml/min的患者。患者吁小球?yàn)V過(guò)率只有8ml/min。選擇該藥合適?;颊吣I小球?yàn)V過(guò)半小

5、于30ml/mino可應(yīng)用磷結(jié)合劑,如碳酸鈣,醋酸鈣。患者選擇碳酸鈣,碳酸鈣一般0.5?2g。一H三次,患者選擇0.6g,—H—次,可適當(dāng)加量。其次患者糖尿病腎病,血液處于高凝狀態(tài),使用雙嘧達(dá)嗅25mg,tid抗血小板治療,改善患者高凝狀態(tài),使用合理?;颊吣懝檀?1.48醐01幾,卄油三酯4.60mmol/L.使用瑞書(shū)伐他汀鐘20mg,qn?;颊呷朐貉獕浩撸x擇尼群地'K20mg,tid,氨氯地平5mg,bid,硝苯地平30mg,bid,鹽酸脈哇曝0.5mg,bid降低血壓。2討論2.1患者降壓

6、方案評(píng)價(jià)血壓升高不僅足加速糖尿病行病進(jìn)展的重要因素,也是決定患者心血管病預(yù)后的主耍風(fēng)險(xiǎn)因素。在2型糖尿病腎病患者屮,血壓對(duì)腎功能的影響更加突出,收縮壓超過(guò)140imnHg(limnHg=0.133kPa)的患者,其腎功能下降速度為每年13.5%,而收縮壓<140nmiHg者每年腎功能下降的速度是1%。UKPDS研究顯示,在處于糖尿病早期的糖尿病患者屮采用強(qiáng)化的血壓控制,不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。大量臨床觀(guān)察也證實(shí),嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少糖尿病行

7、病患者尿蛋白水平,延緩行功能損害的進(jìn)展。強(qiáng)強(qiáng)化血壓控制還可使心血管病終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)十*降20%~30%[3].血壓控制目標(biāo):糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg,對(duì)年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標(biāo)為130/80mniHg。ACE1或ARB在糖尿病腎病屮有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用,是目前治療糖尿病腎病的藥物屮臨床證據(jù)最多的,被推薦作為治療糖尿病腎病的一線(xiàn)藥物。糖尿病腎病或糖尿病合并高血壓的患者首選使用其屮一種,不能耐受時(shí)以另一種替代,使用期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血清肌酐及血鉀水Y。A

8、CE1或ARB降正效果不理想時(shí),可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑(CCB)、噻嗪類(lèi)或袢利尿劑[4]。由于患者肌酐很高,并不適宜選擇該類(lèi)藥物。非二氫毗啶類(lèi)鈣拮抗劑地爾硫卓和維拉帕米能夠減少蛋白尿:二氫毗啶類(lèi)鈣拮抗劑能維持和增加腎血流量,改善Ccr和GFK;可以抑制內(nèi)皮素對(duì)腎臟的影響以及預(yù)防腎臟肥大。患者已經(jīng)處于終末期腎病,選擇二氫二氫毗啶類(lèi)鈣桔抗劑較為適宜?;颊哌x擇的尼群地平與氨氯地平,硝苯地平均屬于二氫毗啶類(lèi)鈣拮抗劑。CCB延緩高血壓患者的腎功能進(jìn)展的機(jī)制,主要是通過(guò)降低血壓減輕了體循環(huán)對(duì)腎

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