糖尿病腎病病例分析.doc

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1、一、病例分析:王XX,女,56歲,主訴:反復(fù)泡沫尿兩年余,加重一周。病史:患者2年前體檢時發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿,當(dāng)時查尿常規(guī)示:pro(2+),RBC(3+),后于腎炎康復(fù)片、中草藥治療,病情時好時壞,自訴尿pro波動于+~2+,RBC(-),近一周自覺尿中泡沫增多,故來院就診??滔拢夯颊咝”慊鞚幔”闳榘兹缰?,精神萎靡,消瘦無力,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,面色咣白,形寒肢冷。胃納一般,便溏,夜寐尚安。查體:T37℃?。?2次/分R18次/分BP150/100mmHg。神清,精神一般,皮膚粘膜未見黃染,頸靜脈無怒張,心率72次/分,律齊;兩肺呼吸音粗,未聞及干濕羅音,腹軟,無壓痛,移動性濁音(-

2、),肝脾肋下未及。雙下肢輕度浮腫。舌質(zhì)淡紅,脈沉細(xì)。輔檢:尿常規(guī):pro(2+)。24h尿蛋白定量1.2g。血鉀5.2mmol/L。腎功能:尿素5.4mmol/L;血肌酐162umol/L;尿酸333umol/L。血脂:TG1.5mmol/L,TC4.8mmol/L??崭寡?.5mmol/L。糖化血紅蛋白7.5%。血漿白蛋白38g/L。進(jìn)一步問診:誘發(fā)因素:兩年前及此次發(fā)?。ㄈ鐒诶?、劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、食物、藥物等)。若有發(fā)熱,多久后發(fā)病。主癥特點(diǎn):泡沫尿是一過性還是持續(xù)性;是否有肉眼血尿伴隨癥狀:有無口干、多飲、多尿等;有無關(guān)節(jié)紅腫熱痛、畸形;有無皮疹;有無體重減輕;有無發(fā)熱、有無尿頻尿

3、急尿痛、有無腰酸腰痛等;是否有口苦,尿道有灼熱感;有無小腹墜脹,勞累或進(jìn)食油膩則發(fā)作加重等。(結(jié)合十問歌)。診療經(jīng)過(略)既往史:是否有泌尿道感染、一過性蛋白尿、血尿病史等,有無糖尿病、高血壓、肝炎、腫瘤疾病等病史。過敏史:有無食物及藥物過敏史(過敏性紫癜性腎炎)。家族史:是否有糖尿病、高血壓、肝炎、腫瘤疾病等病史。進(jìn)一步查體:顏面部及眼瞼是否有水腫?腎區(qū)叩擊痛?腎臟是否可以觸及?輸尿管點(diǎn)壓痛?腹部體檢?進(jìn)一步輔助檢查:ANA、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA;腫瘤指標(biāo);肝功能、三對半;血常規(guī)、凝血功能;β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶;尿沉渣、尿相差、中段尿培養(yǎng);B超

4、、CT、造影、甚至膀胱鏡;腎穿刺、肝腎功能、眼底檢查等。二、完善病史:王XX,女,56歲,主訴:反復(fù)泡沫尿兩年余,加重一周。病史:患者2年前體檢時發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿,當(dāng)時查尿常規(guī)示:pro(2+),RBC(3+),后于腎炎康復(fù)片、中草藥治療,病情時好時壞,自訴尿pro波動于+~2+,RBC波動于+,近一周自覺尿中泡沫增多,故來院就診。追問病史患者有糖尿病病史10余年,平素予以諾和靈30R(早16u晚8u)控制血糖,血糖控制欠佳。有無高血壓、肝炎、腫瘤疾病等病史。此次發(fā)病以來,有無關(guān)節(jié)紅腫熱痛、畸形;無皮疹;無體重減輕;無發(fā)熱、無尿頻尿急尿痛??滔拢盒”慊鞚?,小便乳白如脂膏,口干多飲,消瘦無

5、力,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,面色咣白,形寒肢冷。胃納一般,便溏,夜寐尚安。過敏史:無食物及藥物過敏史。查體:T37℃?。?2次/分R18次/分BP150/100mmHg。神清,精神一般,正常面容。皮膚黏膜未見紫癜及黃染。雙側(cè)甲狀腺未及腫大。兩肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音,HR:72次/分,律齊,各瓣膜未聞及明顯病理性雜音。全腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及。四肢肌力、肌張力正常;可及足背動脈搏動,生理反射存在,病理反射未引出。雙下肢輕度浮腫。舌質(zhì)淡紅,脈沉細(xì)。輔檢:尿常規(guī):pro(2+)。24h尿蛋白定量1.2g。血鉀5.2mmol/L。腎功能:尿素5.4mmol/L;血肌酐162umo

6、l/L;尿酸333umol/L。血脂:TG1.5mmol/L,TC4.8mmol/L??崭寡?.5mmol/L。糖化血紅蛋白7.5%。血漿白蛋白38g/L。眼底檢查示“糖尿病性視網(wǎng)膜病變”。鑒別診斷:西醫(yī)鑒別診斷:(1)腎病綜合征:“三高一低”。(2)糖尿病腎?。河休^長時間的糖尿病病史,且眼底檢查示:糖尿病性視網(wǎng)膜病變??砂橛心I損害變現(xiàn)。(3)狼瘡性腎炎:女性多,有發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。自身抗體指標(biāo)陽性(ANA、ENA、ds-DNA、ANCA)、免疫球蛋白升高,補(bǔ)體下降。找到狼瘡細(xì)胞。腎活檢見廣泛沉積于腎小球的免疫復(fù)合物。(4)病毒性肝炎相關(guān)性腎炎:三對半。(5)腫瘤相關(guān)性腎炎:體重減

7、輕,腫瘤指標(biāo)。(6)過敏性紫癜性腎炎:過敏性、紫癜。(7)泌尿道感染:有膀胱刺激證、全身癥狀、小腹墜脹等,尿細(xì)菌學(xué)檢查常陽性。中醫(yī)類證鑒別:(1)與膏淋相鑒別:兩者均有小便混濁,但尿濁病排尿時無疼痛滯澀感,無小腹墜脹等淋證癥狀,兩者可鑒別。即如《臨證指南醫(yī)案·淋濁》所言:“大凡痛則為淋,不痛為濁”。(2)與尿血相鑒別:尿血為小便出血,尿色紅赤,甚至溺出純血等癥狀;而尿濁則是小便渾濁,白如泔漿,尿時無澀痛不利感為主癥的疾患;從小便顏色

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