用tnm分期規(guī)范和指導(dǎo)膽囊癌的外科治療

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1、用TNM分期規(guī)范和指導(dǎo)膽囊癌的外科治療摘要TNM分期系統(tǒng)是目前國(guó)際上最為通用的腫瘤分期系統(tǒng)。精確和客觀的分期是膽囊癌合理治療的必耍前提。木文擬解讀最新版的膽囊癌TNM分期，以規(guī)范和指導(dǎo)膽囊癌的手術(shù)治療。關(guān)鍵詞膽囊癌TNM分期手術(shù)治療中圖分類(lèi)號(hào):R735.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1006-1533(2014)14-0009-03TNM分期系統(tǒng)是目前國(guó)際上最為通用的腫瘤分期系統(tǒng)。首先山法國(guó)人PierreDenoix于1943年至1952年間提出。自1992年由美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)共同推出第4版TNM腫瘤分期開(kāi)始,TNM分期就成為目前國(guó)際通用的決定癌癥病期、選擇

2、治療方案、判斷預(yù)后、比較療效的“金標(biāo)準(zhǔn)"oTNM分期希望通過(guò)規(guī)范化的腫瘤分期，給臨床醫(yī)生提供一個(gè)“共同的語(yǔ)言”，以便于對(duì)腫瘤進(jìn)行研究和討論；并按照TNM分期，選擇合適的治療方案，評(píng)估患者預(yù)后，評(píng)價(jià)新治療方案的價(jià)值。我國(guó)膽囊癌發(fā)病率在消化道腫瘤中為第5位，居膽道腫瘤首位［1］。在過(guò)去40年間，上海地區(qū)膽囊癌標(biāo)化發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［2］。精確和客觀的分期是膽囊癌合理治療的必要前提。1976年，Nevin等根據(jù)腫瘤在膽囊壁的浸潤(rùn)深度和擴(kuò)散范圍提HITNevin分期，山于其簡(jiǎn)單實(shí)用，很快被廣泛采用。該分期能較好的指導(dǎo)早期膽囊癌患者的術(shù)式選擇，但對(duì)中晚期膽囊癌術(shù)式選擇則缺乏具體的指導(dǎo)作用［3］。1995年

3、，UICC發(fā)布了膽囊癌的TNM分期。2009年，AJCC和UICC發(fā)布了癌癥TNM分期的第7版，其病例數(shù)據(jù)源于美國(guó)國(guó)立癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（NCDB）在1989-1996年收集的全美10705例膽囊癌患者，所冇的病例資料都冇5年以上的隨訪背景。應(yīng)用多變量統(tǒng)計(jì)分析手段，確定相應(yīng)的分期，我們認(rèn)為該分期能最人程度的體現(xiàn)各期Z間生存曲線的區(qū)別，指導(dǎo)外科醫(yī)生選擇合適的治療方案和準(zhǔn)確地判斷預(yù)后。下面對(duì)TNM分期對(duì)外科手術(shù)的指導(dǎo)作一解讀。Tx為原發(fā)腫瘤無(wú)法判斷；T0為無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis原位癌；T1為腫瘤侵犯固冇層或肌層；Tla為腫瘤侵犯固冇層；Tib為腫瘤侵犯肌層；T2為腫瘤侵犯肌層周?chē)Y(jié)締組織，未侵及漿膜層或肝

4、臟；T3為腫瘤侵透漿膜層和（或）直接侵犯肝臟和（或）1個(gè)鄰近器官或結(jié)構(gòu)，例如胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管；T4為腫瘤侵犯門(mén)靜脈主干、肝動(dòng)脈或侵犯2個(gè)或以上的肝外器官或結(jié)構(gòu)。Nx為區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法判斷冇無(wú)轉(zhuǎn)移；N0為無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1為膽囊管、膽總管、肝動(dòng)脈和（或）門(mén)靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2為腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈和（或）腹腔干旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0為無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ml為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。解剖分期/預(yù)后分組0期TisNOMO；I期T1NOMO；II期T2NOMO；IIIA期T3NOMO；IIIB期Tl-3N1MO；IVA期T4N0-1MO；IVB期AnyTN2MOAnyTAnyNMio組

5、織學(xué)分級(jí)Gx為無(wú)法判斷分級(jí)；G1為分化良好；G2為中度分化；G3為低分化;G4為未分化基于膽囊癌TNM分期T分期外科治療策略膽囊癌治療策略包括膽囊切除、膽囊癌根治性切除、膽囊癌擴(kuò)大根治性切除以及膽囊癌姑息性切除、膽道內(nèi)外引流術(shù)等，其他治療手段還有放化療、中醫(yī)中藥及免疫治療。膽囊癌根治性切除的手術(shù)方式可以歸納為3類(lèi)⑷。單純膽囊切除術(shù)適用于早期膽囊癌，腫瘤僅限于膽囊黏膜層或未突破肌層、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。膽囊癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)膽囊擴(kuò)大切除術(shù)（膽囊連同膽囊床2cm的肝臟組織一并切除或深度電灼），并沿肝十二指腸韌帶清除淋巴結(jié)、神經(jīng)和結(jié)締組織，即肝十二指腸韌帶血管的“骨骼化”。淋巴結(jié)清掃范圍還包括胰十二指腸后上淋

6、巴結(jié)、肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)根據(jù)腫瘤局部浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的具體情況而定。一般在膽囊癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的基礎(chǔ)上加行肝外膽管（必要時(shí)左、右I級(jí)肝管）切除重建術(shù)、擴(kuò)大的右半肝切除術(shù)、胰頭十二指腸切除術(shù)和右半結(jié)腸切除術(shù)等，同時(shí)行肝十二指腸韌帶、肝門(mén)部、胰頭后方等部位的淋巴結(jié)清掃術(shù)。TNM分期解讀要點(diǎn)雖然，TNM分期隨著版本變化而有所改變，但TNM分期的T分期一般很少改變，并且膽囊癌TNM分期中T分期是決定外科手術(shù)的最重耍因素。我們根據(jù)TNM具體分期解讀要點(diǎn)，討論其在外科治療中的規(guī)范應(yīng)用。Tis期及I期膽囊癌Tis期：原位癌（腫瘤局限于黏膜層）、I期屮的TlaNOMO期（腫瘤僅侵犯固有層）。對(duì)于上述2期膽

7、囊癌，手術(shù)以單純膽囊切除為主。文獻(xiàn)報(bào)道，該期患者所占比例＜10%,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜2.5%,單純膽囊切除術(shù)后患者5年生存率可達(dá)100%,單純膽囊切除術(shù)或膽囊根治性切除術(shù)后患者的生存率和復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但應(yīng)確保膽囊管切緣陰性和避免膽囊切除過(guò)程中膽囊破裂或膽汁外溢[5-7]oI期中TlbNOMO期膽囊癌（腫瘤侵犯肌層）對(duì)于該期患者的手術(shù)治療存在一定的爭(zhēng)論。部分學(xué)者主張單純膽囊切除術(shù)，理由是