二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書模板

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1、編號(hào)________醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書（二級(jí)醫(yī)院）醫(yī)院名稱______________________執(zhí)業(yè)許可證號(hào)_______________________醫(yī)院地址______________________郵政編碼______________________銅川市衛(wèi)生局填表說(shuō)明：1、本申請(qǐng)書由申請(qǐng)?jiān)u審的醫(yī)院填寫。2、申請(qǐng)書內(nèi)的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申請(qǐng)書中凡屬年統(tǒng)計(jì)資料，如無(wú)特別說(shuō)明以前1年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。4、凡表中注有：有、無(wú)、是、否等，請(qǐng)?jiān)谒x目標(biāo)上打鉤。5、人員編制以當(dāng)年實(shí)際人員編制數(shù)為準(zhǔn)。6、編制床位（經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的床位數(shù)）與實(shí)際開

2、放床位數(shù)不一致時(shí)取高值。7、所填統(tǒng)計(jì)數(shù)字、資料，請(qǐng)各單位保留原始資料，以備審查。醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書醫(yī)院名稱（簽章）_________________隸屬關(guān)系__________________醫(yī)院地址_________________________郵政編碼__________________醫(yī)院機(jī)構(gòu)代碼_____________________執(zhí)業(yè)許可證號(hào)______________醫(yī)院類別_________________________醫(yī)院性質(zhì)__________________醫(yī)院原等級(jí)_______________________初評(píng)時(shí)間________

3、__________調(diào)研評(píng)估時(shí)間_____________________擬申報(bào)等次________________醫(yī)院電話______________傳真_____________E-mail_______________醫(yī)院院長(zhǎng)______________辦公電話____________手機(jī)_______________根據(jù)《陜西省醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》，我院經(jīng)過(guò)認(rèn)真準(zhǔn)備與自我評(píng)估，目前條件成熟，所提供的各類資料真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查與考核，特申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)院等次評(píng)審。醫(yī)院院長(zhǎng)（簽名）：申報(bào)日期：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：市評(píng)審委員會(huì)辦公室意見：1、同意受

4、理，2、不同意受理。不同意受理的原因：1、資料不全；2、無(wú)自評(píng)報(bào)告或自評(píng)不合格；3、周期內(nèi)復(fù)核評(píng)價(jià)不合格且整改期限未到；4、新建或改組后未到3年；5、材料不真實(shí)；6、撤銷原等次或評(píng)審結(jié)論不合格未滿3年。評(píng)審委員會(huì)辦公室蓋章：年月日A、基本情況一、床位設(shè)置編制總床位________張，實(shí)際開放床位__________張；急診觀察床位______張，應(yīng)急時(shí)可增加床位______張；特需服務(wù)床位______張，其他床位______________張。二、建筑設(shè)施醫(yī)院占地面積________㎡，建筑總面積________㎡；業(yè)務(wù)用房面積________㎡，其中：門診用

5、房建筑面積________㎡，住院用房建筑面積________㎡，平均每床建筑面積________㎡，平均每床凈使用面積______㎡。三、人員配置（一）員工總數(shù)______人，床位與員工比______，床位與護(hù)士比______，實(shí)際開放床位與護(hù)士比______。（二）衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)________人，衛(wèi)技人員占員工總數(shù)______%。1、醫(yī)師________人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可________人；2、護(hù)理人員________人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可________人；3、醫(yī)技人員：⑴檢驗(yàn)人員________人，⑵放射人員________人，⑶藥劑人員___

6、_____人，⑷其他醫(yī)技人員______人；（三）其他專業(yè)技術(shù)人員________人，其中：1、________人，2、________人。（四）管理人員______人，其中：業(yè)務(wù)管理_____人，行政管理_____人。（五）工勤人員______人（社會(huì)化服務(wù)：是、否，全部、部分）。（六）衛(wèi)技人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)：類別主任醫(yī)、護(hù)、技師副主任醫(yī)、護(hù)、技師主治醫(yī)、護(hù)、技師醫(yī)、護(hù)、技師醫(yī)、護(hù)、技士合計(jì)數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)比重%每張床占有數(shù)醫(yī)師數(shù)護(hù)理人員數(shù)醫(yī)技人員數(shù)合計(jì)數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)比重%床位數(shù)取編制床位或?qū)嶋H開放床位最高值。四、科室設(shè)置（一）職能科室設(shè)置情況科室主任性別年齡職

7、稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注（二）一級(jí)臨床科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)床位（三）醫(yī)技科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注（四）其他科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注五、市、縣（市）重點(diǎn)?？魄闆r重點(diǎn)?？泼Q市級(jí)/縣（市）級(jí)評(píng)審時(shí)間備注六、領(lǐng)導(dǎo)班子情況姓名性別年齡專業(yè)職稱職務(wù)學(xué)歷任現(xiàn)職年限分管七、科研與教學(xué)（評(píng)審前3年）（一）教學(xué)醫(yī)院，是、否。接受實(shí)習(xí)生(進(jìn)修生)情況（可另行列表）院校(單位)名稱系（專業(yè)）本、?？啤⒅袑Ｈ藬?shù)年份（二）舉辦市級(jí)（含市級(jí)）培訓(xùn)班情況（可另行列表）培訓(xùn)班名稱時(shí)間市、省、國(guó)家級(jí)人

8、數(shù)備注（三）科研獲獎(jiǎng)情況（可另行列表）