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《醫(yī)院評審書(二級醫(yī)院)》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關內容在應用文檔-天天文庫。
1、編號________醫(yī)院評審申請書(二級醫(yī)院)醫(yī)院名稱閬中市第二人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證號511381438907710143醫(yī)院地址閬中市老觀鎮(zhèn)郵政編碼637400閬中市衛(wèi)生局-11-填表說明:1、本申請書由申請評審的醫(yī)院填寫。2、申請書內的表格如填不下,可按格式制表另附。3、申請書中凡屬年統計資料,如無特別說明以前1年統計數據為準。4、凡表中注有:有、無、是、否等,請在所選目標上打鉤。5、人員編制以當年實際人員編制數為準。6、編制床位(經衛(wèi)生行政部門批準的床位數)與實際開放床位數不一致時取高值。7、所填統計
2、數字、資料,請各單位保留原始資料,以備審查。-11-醫(yī)院評審申請書醫(yī)院名稱(簽章)閬中市第二人民醫(yī)院隸屬關系:直屬當地衛(wèi)生局醫(yī)院地址:閬中市老觀鎮(zhèn)郵政編碼:637400醫(yī)院機構代碼:511381452328656執(zhí)業(yè)許可證號:511381438907710143醫(yī)院類別:建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院性質:國有全資醫(yī)院原等級:一級甲等初評時間:調研評估時間:擬申報等次:二級乙等醫(yī)院電話:6370503傳真:E-mail:醫(yī)院院長:安天全辦公電話:6370503手機:13398413777根據《四川省醫(yī)院評價標準與細則
3、》,我院經過認真準備與自我評估,目前條件成熟,所提供的各類資料真實可靠,絕無虛假!并可提供實地復查與考核,特申請進行醫(yī)院等次評審。醫(yī)院院長(簽名):申報日期:2013.12.20聯系人:聯系電話:市評審委員會辦公室意見:1、同意受理,2、不同意受理。不同意受理的原因:1、資料不全;2、無自評報告或自評不合格;3、周期內復核評價不合格且整改期限未到;4、新建或改組后未到3年;5、材料不真實;6、撤銷原等次或評審結論不合格未滿3年。評審委員會辦公室蓋章:年月日-11-A、基本情況一、床位設置編制總床位___1
4、05_____張,實際開放床位______74____張;急診觀察床位___4___張,應急時可增加床位___12___張;特需服務床位__6____張,其他床位______________張。二、建筑設施醫(yī)院占地面積___6755_____㎡,建筑總面積____8424____㎡;業(yè)務用房面積____4574____㎡,其中:門診用房建筑面積____1876____㎡,住院用房建筑面積____2004____㎡,平均每床建筑面積____43____㎡,平均每床凈使用面積___19___㎡。三、人員配置(
5、一)員工總數__130___人,床位與員工比__1:1.23____,床位與護士比___1:0.4___,實際開放床位與護士比__1:0.54____。(二)衛(wèi)生技術人員總數___114__人,衛(wèi)技人員占員工總數__88____%。1、醫(yī)師____74____人,其中未取得執(zhí)業(yè)許可____2____人;2、護理人員____40____人,其中未取得執(zhí)業(yè)許可____5____人;3、醫(yī)技人員:⑴檢驗人員____3____人,⑵放射人員___2_____人,⑶藥劑人員___7_____人,⑷其他醫(yī)技人員__2
6、-11-____人;(三)其他專業(yè)技術人員____2____人,其中:1、會計_____1___人,2、電工_____1___人。(四)管理人員___4___人,其中:業(yè)務管理__2___人,行政管理__2___人。(五)工勤人員___16___人(社會化服務:是、否,全部、部分)。(六)衛(wèi)技人員梯隊結構:類別主任醫(yī)、護、技師副主任醫(yī)、護、技師主治醫(yī)、護、技師醫(yī)、護、技師醫(yī)、護、技士合計數占衛(wèi)技人員總數比重%每張床占有數醫(yī)師數184825850.8%0.78護理人員數92654035%0.54醫(yī)技人員數2
7、21111614%合計數3198581140.21占衛(wèi)技人員總數比重%2.6%16%74%7%床位數取編制床位或實際開放床位最高值。四、科室設置(一)職能科室設置情況科室主任性別年齡職稱學歷任現職年限科室人數備注醫(yī)務科護理部院感科信息科人事科設備科總務科-11-(二)一級臨床科室設置科室主任性別年齡職稱學歷任現職年限科室人數床位內科外科兒科五官科中醫(yī)科急診科婦產科麻醉科(三)醫(yī)技科室設置科室主任性別年齡職稱學歷任現職年限科室人數備注影像科檢驗科功能科藥劑科-11-(四)其他科室設置科室主任性別年齡職稱學歷
8、任現職年限科室人數備注五、市、縣(市)重點??魄闆r重點??泼Q市級/縣(市)級評審時間備注六、領導班子情況姓名性別年齡專業(yè)職稱職務學歷任現職年限分管安天全莫泗斌羅飛涂勇侯智斌七、科研與教學(評審前3年)(一)教學醫(yī)院,是、否。接受實習生(進修生)情況(可另行列表)院校(單位)名稱系(專業(yè))本、???、中專人數年份-11-(二)舉辦市級(含市級)培訓班情況(可另行列表)培訓班名稱時間市、省、國家級人數備注(三)科研獲獎情況(可另行