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1、6.13.高血壓急癥和亞急癥6.13.1.定義高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。高血壓急癥(hypertensiveemergencies)是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層動脈瘤、子癇等。應注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓
2、值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急癥。高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標準，區(qū)別兩者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴重靶器官損害。6.13.2.高血壓急癥的處理當懷疑高血壓
3、急癥時，應進行詳盡的病史收集、體檢和實驗室檢查，評價靶器官功能受累情況，以盡快明確是否為高血壓急癥。但初始治療不要因為對患者整體評價過程而延遲。高血壓急癥的患者應進入急診搶救室或加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓；盡快應用適合的降壓藥；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理；并針對不同的靶器官損害給予相應的處理。高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。在治療前要明確用藥種類、用藥途徑、血壓目標水平和降壓速度等。在臨床應用時需考慮到藥物的藥理學和藥代動力學作用，對心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注等血流動力學的影響，以及可能發(fā)生的不良反應。理想的藥物應能預期降壓的強度和速度，作用強
4、度可隨時調(diào)節(jié)。常用藥物詳見表8-2。在嚴密監(jiān)測血壓、尿量和生命體征的情況下，應視臨床情況的不同使用短效靜脈降壓藥物。降壓過程中要嚴密觀察靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的變化，胸痛是否加重等。由于已經(jīng)存在靶器官的損害，過快或過度降壓容易導致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件。所以起始的降壓目標不是使血壓正常，而是漸進地將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。一般情況下，初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％。在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，
5、臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48h逐步降低血壓達到正常水平。降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。如果患者為急性冠脈綜合癥或以前沒有高血壓病史的高血壓腦?。ㄈ缂毙阅I小球腎炎、子癇所致等），初始目標血壓水平可適當降低。若為主動脈夾層動脈瘤，在患者可以耐受的情況下，降壓的目標應該低至收縮壓100-110mmHg，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要重視足量β-受體阻滯劑的使用。降壓的目標還要考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。不同臨床情況高血壓急癥的血壓控制詳見相關(guān)章節(jié)。一旦達到初始靶目標血壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸
6、減量至停用。在處理高血壓急癥時，要根據(jù)患者具體臨床情況作其他相應處理，爭取最大程度保護靶器官，并針對已經(jīng)出現(xiàn)的靶器官損害進行治療。6.13.3.高血壓亞急癥的處理：對高血壓亞急癥患者，可在24-48小時將血壓緩慢降至160／100mmHg。沒有證據(jù)說明此種情況下緊急降壓治療可以改善預后。許多高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥控制，如鈣通道阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑，還可根據(jù)情況應用袢利尿劑。初始治療可以在門診或急診室，用藥后觀察5-6小時。2-3天后門診調(diào)整劑量，此后可應用長效制劑控制至最終的靶目標血壓。到急診室就診的高血壓亞急癥患者在血壓
7、初步控制后，應給予調(diào)整口服藥物治療的建議，并建議患者定期去高血壓門診調(diào)整治療。許多患者因為不明確這一點而在急診就診后仍維持原來未達標的治療方案，造成高血壓亞急癥的反復發(fā)生，最終導致嚴重的后果。具有高危因素的高血壓亞急癥如伴有心血管疾病的患者可以住院治療。注意避免對某些無并發(fā)癥但血壓較高的患者進行過度治療。在這些患者中靜脈或大劑量口服負荷量降壓藥可產(chǎn)生副作用或低血壓，并可能造成相應損害。應該避免這種情況。高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應硝普
