《中國(guó)人壽財(cái)險(xiǎn)江蘇省分公司車(chē)險(xiǎn)理賠通融賠付案件處理辦法》.doc

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1、中國(guó)人壽財(cái)險(xiǎn)江蘇省分公司車(chē)險(xiǎn)理賠通融賠付案件處理辦法為堅(jiān)持在理賠管控中既要有效控制風(fēng)險(xiǎn),維護(hù)公司利益,又要樹(shù)立公司品牌,維護(hù)客戶關(guān)系,切實(shí)減少理賠糾紛，特制定本辦法。一、通融賠付案件的定義一般指根據(jù)保險(xiǎn)合同或法律規(guī)定，保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)或不應(yīng)完全承擔(dān)賠付責(zé)任，但是在權(quán)衡各種具體情況，仍賠付部分或全部保險(xiǎn)金的案件。二、通融賠付案件的合規(guī)性根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第一百一十六條：“保險(xiǎn)公司及其工作人員在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中不得有下列行為：（四）給予或者承諾給予投保人、被保險(xiǎn)人、受益人保險(xiǎn)合同約定以外的保險(xiǎn)費(fèi)回扣或者其

2、他利益”；中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于印發(fā)<保險(xiǎn)公司非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、評(píng)估與核算內(nèi)部控制規(guī)范>的通知》（保監(jiān)發(fā)[2012]19號(hào)）第二十一條：“保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)追償、欺詐、通融賠付、共保、全損、盜搶等特殊案件的管理”，《關(guān)于進(jìn)一步加大力度規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序有關(guān)問(wèn)題的通知》（保監(jiān)發(fā)[2012]39號(hào)）第二條第（二）款等法律法規(guī)要求，監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)“通融賠付”的案件有嚴(yán)格的管理要求，即不允許以“通融賠付”或其他變相方式輸送不正當(dāng)利益，其判定標(biāo)準(zhǔn)由監(jiān)管機(jī)構(gòu)掌握，因此要求對(duì)通融賠付案件的適用情形、對(duì)象、授權(quán)、審批流程

3、等有嚴(yán)格限定。三、通融賠付案件的處理原則（一）案件賠付后不會(huì)造成投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人不當(dāng)?shù)美?，能起到鞏固業(yè)務(wù)發(fā)展、增強(qiáng)公司影響力的積極作用。（二）被保險(xiǎn)人應(yīng)具有相當(dāng)?shù)氖袌?chǎng)或社會(huì)地位，與我公司長(zhǎng)期合作且往年滿期賠付率處于中等水平以下。（三）通融賠付事由涉及大面積自然災(zāi)害，或者受到黨政機(jī)關(guān)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)以及上級(jí)公司關(guān)注，或者有新聞媒體介入等應(yīng)慎重處理的案件。（四）申請(qǐng)通融賠付的案件，必須附有投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的書(shū)面請(qǐng)求，且符合前述第（一）、（二）、（三）款條件之一。（五）通融賠案會(huì)審表中必須有中心支公

4、司主要負(fù)責(zé)人的閱批意見(jiàn)后方可上報(bào)審批。（六）通融賠案增加了公司額外賠付成本，各級(jí)機(jī)構(gòu)或部門(mén)應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待、從嚴(yán)掌握，嚴(yán)禁濫用通融賠付處理案件。四、通融賠付案件處理流程（一）各市中心支公司對(duì)申請(qǐng)通融賠付的案件應(yīng)組織集體會(huì)審，并做好會(huì)議記錄。屬于省分公司直屬經(jīng)營(yíng)單位指省分公司營(yíng)業(yè)部、營(yíng)業(yè)二部等。的通融賠付案件，應(yīng)由其派員參與會(huì)審工作。參與會(huì)審的人員須填寫(xiě)《車(chē)險(xiǎn)理賠通融賠付案件會(huì)審表》，內(nèi)容包括但不限于以下內(nèi)容：1、案件概況。包括事故責(zé)任認(rèn)定情況、定損情況、被保險(xiǎn)人歷年來(lái)的保費(fèi)收入及賠付情況、擬處理方案。2、部門(mén)或人

5、員的會(huì)審意見(jiàn)。包括承保部門(mén)意見(jiàn)、理賠/客戶服務(wù)中心意見(jiàn)、中心支公司總經(jīng)理室意見(jiàn)。必要時(shí)可以增加其他專業(yè)機(jī)構(gòu)或人員的意見(jiàn)。3、屬于省分公司直屬經(jīng)營(yíng)單位的通融賠付案件，其會(huì)審表中“理賠/客戶服務(wù)中心意見(jiàn)”，應(yīng)由處理此案件理賠事宜的各理賠/客戶服務(wù)中心填寫(xiě)；其會(huì)審表中“中心支公司總經(jīng)理室意見(jiàn)”，應(yīng)由直屬經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人填寫(xiě)。（二）會(huì)審表中“中心支公司總經(jīng)理室意見(jiàn)”填寫(xiě)完畢后，各機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)通賠賠付的具體事由，將會(huì)審表掃描件連同其他材料（如報(bào)案抄單、損失照片、鑒定報(bào)告等）發(fā)送至省分公司車(chē)險(xiǎn)部對(duì)口處理人員指按照崗

6、位或區(qū)域劃分，由核損、核賠、醫(yī)療審核、法務(wù)等環(huán)節(jié)日常負(fù)責(zé)處理該機(jī)構(gòu)賠案的人員。郵箱并電話通知，同時(shí)抄送車(chē)險(xiǎn)部部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)郵箱。（三）各對(duì)口處理人員在接到上報(bào)會(huì)審材料后，應(yīng)在二個(gè)工作日內(nèi)對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行初審，并將初審意見(jiàn)填寫(xiě)在會(huì)審表中，連同案件其它材料，一并呈部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)審批。（四）省分公司車(chē)險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人對(duì)經(jīng)過(guò)初審后呈報(bào)的相關(guān)材料進(jìn)行審核，給予最終處理意見(jiàn)；也可根據(jù)案情，要求初審人員起草車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)審批表單，將案件材料通過(guò)公文系統(tǒng)流轉(zhuǎn)至相關(guān)部門(mén)進(jìn)行會(huì)簽，直至呈省分公司總經(jīng)理室領(lǐng)導(dǎo)閱批。（五）經(jīng)省分公司審批的通融賠付案件，

7、應(yīng)由初審人員將已簽署審批意見(jiàn)的會(huì)審表掃描件返回上報(bào)機(jī)構(gòu)；如涉及通過(guò)公文系統(tǒng)審批的案件，應(yīng)連同含審批意見(jiàn)的截屏等材料，一并返回機(jī)構(gòu)。（六）各機(jī)構(gòu)在收到上級(jí)公司書(shū)面批復(fù)意見(jiàn)后，方可繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)環(huán)節(jié)的處理；如下發(fā)需要重新補(bǔ)充、修改有關(guān)內(nèi)容的，上報(bào)機(jī)構(gòu)應(yīng)在完善后重新履行前述審批流程。（七）各機(jī)構(gòu)在將通融賠付案件提交核損、核賠前，應(yīng)將上報(bào)批復(fù)后的會(huì)審表、公文系統(tǒng)意見(jiàn)截屏等審批材料作為影像資料上傳至理賠工作流系統(tǒng)，相關(guān)材料的原件或影印件應(yīng)及時(shí)歸檔。五、注意事項(xiàng)（一）各機(jī)構(gòu)應(yīng)建立車(chē)險(xiǎn)理賠通融賠付案件會(huì)審機(jī)制。會(huì)審成員應(yīng)包

8、括各市中心支公司總經(jīng)理室成員、理賠/客戶服務(wù)中心負(fù)責(zé)人、理賠骨干、承保部門(mén)負(fù)責(zé)人及其它相關(guān)機(jī)構(gòu)或人員。（二）車(chē)險(xiǎn)理賠通融賠付案件的審批權(quán)在總、省公司，各機(jī)構(gòu)應(yīng)逐筆上報(bào)審批。在上級(jí)公司未最終形成處理決定時(shí),相關(guān)單位或個(gè)人要注意保守秘密,不得對(duì)客戶或有關(guān)當(dāng)事人輕易表態(tài)或承諾。（三）對(duì)上級(jí)公司作出最終處理決定的，各機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)與客戶溝通，切實(shí)作好解釋工作。（四）對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn),擅自承諾或瞞報(bào)自行處理通融案件,給公司造成損失或