病區(qū)護(hù)理文書的質(zhì)控與管理

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1、病區(qū)護(hù)理文書的質(zhì)控與管理張小玉陳少明許秀蓉邱潔丹廣東省汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院廣東汕頭515041)中圖分類號】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-5085(2012)10-0339-02【摘要】目的提高病區(qū)護(hù)理文書的質(zhì)量。方法應(yīng)用三級質(zhì)控體系，降低護(hù)理文書的書寫缺陷。結(jié)果自2010年1月一2011年6月實(shí)行護(hù)理文書三級質(zhì)控體系以來，出科護(hù)理病歷1100份，都達(dá)到了甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論自控、質(zhì)控、監(jiān)控能提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書質(zhì)控管理護(hù)理文書是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)中形成的文

2、字、符號、表格等資料的總稱，既是患者病情動(dòng)態(tài)變化的真實(shí)反映，乂是重要的法律文件[1],護(hù)理文書的質(zhì)控與管理是一項(xiàng)重要而嚴(yán)肅的工作，每位護(hù)理人員都應(yīng)該高度重視，病區(qū)應(yīng)形成護(hù)理文書三級質(zhì)控體系：即責(zé)任護(hù)上-組長-護(hù)士長，把護(hù)理文書的質(zhì)控前移，責(zé)任護(hù)士是最主要的質(zhì)控員，提高整體護(hù)理質(zhì)量，減少因護(hù)理文書書寫不規(guī)范而引起的醫(yī)患糾紛，必要時(shí)能做為舉證的依據(jù)。我科自2010年1月-2011年6月實(shí)行護(hù)理文書三級質(zhì)控體系以來，出科護(hù)理病歷1100份，都達(dá)到了甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)。1強(qiáng)化護(hù)士的法律意識1.1目前護(hù)理人員的法律意識相對滯

3、后，護(hù)理文書缺乏應(yīng)有的法律敏感性，而社會上醫(yī)患關(guān)系相對緊張，患者的法律意識不斷增強(qiáng)，因此，提高護(hù)理人員的法律意識迫在眉睫，應(yīng)將法律意識教育貫穿護(hù)理文書工作整個(gè)過程，使護(hù)理文書既能反映患者的病情變化與治療情況，又為以后醫(yī)療糾紛提供直接證據(jù)[2],提高護(hù)理文書在醫(yī)患糾紛中的舉證作用。1.2護(hù)理文書的表格和書寫是護(hù)理文書質(zhì)量最集中的文字表達(dá)，直接與臨床質(zhì)量息息相關(guān)，也是具有法律效應(yīng)的重要文件，組織病區(qū)護(hù)理人員學(xué)習(xí)《臨床護(hù)理文書規(guī)范》，讓每位護(hù)理人員都能透徹的理解規(guī)范中的政策、要求，按規(guī)范要求書寫護(hù)理文書，有效的提高

4、了護(hù)理文書的寫作水平，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，讓每一次護(hù)理文書都能成為舉證的依據(jù)。1.3組織病區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全及相關(guān)法律、法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，通過一些實(shí)例分析，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理行為，鼓勵(lì)護(hù)理人員參加各種形式的學(xué)提高護(hù)理人員對相關(guān)法律、法規(guī)的認(rèn)識，任何有缺陷的護(hù)理文書都能埋下法律責(zé)任的隱患，增強(qiáng)全體護(hù)理人員法律意識及自我防范意識，學(xué)會用法律武器保護(hù)自己。2規(guī)范護(hù)理文書的書寫標(biāo)準(zhǔn)2.1護(hù)理文書是護(hù)士通過觀察、檢查等收集到患者的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采用的護(hù)理措施，內(nèi)容突出護(hù)理行為，反映護(hù)理效果［3】，也是護(hù)理人員

5、內(nèi)部之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，護(hù)理文書要體現(xiàn)護(hù)理人員在護(hù)理行為中的整體性和客觀性。簡化護(hù)理文書的書寫，盡量以表格化形式記錄護(hù)理文書，減輕護(hù)理人員的負(fù)捫，以便合理配置護(hù)理人員，讓護(hù)理人員冇更多的吋間和精力深入病房，為患者提供直接的服務(wù)。護(hù)理人力資源是確保護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)［4】。2.2病區(qū)根據(jù)《臨床護(hù)理文書規(guī)范》分層次組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，培訓(xùn)、培養(yǎng)護(hù)理人員的專科護(hù)理能力，對照規(guī)范，讓護(hù)理文書冇一個(gè)清晰的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，并在臨床實(shí)踐中不斷改進(jìn)，完善，保證其科學(xué)性、規(guī)范性，使其既能如實(shí)的、清晰的記錄護(hù)理過程，又符合

6、規(guī)范中的要求，減少護(hù)理人員不必要的負(fù)擔(dān)，防患于未然。3建立護(hù)理文書的自控、質(zhì)控、監(jiān)控三級質(zhì)控體系3.1病區(qū)責(zé)任護(hù)士應(yīng)如實(shí)，即時(shí)書寫護(hù)理文書，搶救病例也應(yīng)該在6小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理文書記錄，并能做好自我質(zhì)量檢査和自我糾正，自覺執(zhí)行自査、自控，把質(zhì)控前移，做到病區(qū)護(hù)理人員人人都是質(zhì)控員，強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任意識，使護(hù)理文書的具有客觀性、真實(shí)性和及吋性，把好護(hù)理文書書寫的第一關(guān)。3.2病區(qū)實(shí)行小組負(fù)責(zé)制的整體責(zé)任制護(hù)理，組長由高年資冇責(zé)任心的護(hù)理骨干擔(dān)任，組長負(fù)責(zé)對本組護(hù)理人員護(hù)理文書的全面質(zhì)控工作，確保本組護(hù)理文書的書寫

7、質(zhì)量，及吋糾正護(hù)理文書中的質(zhì)量缺陷，與書寫護(hù)理文書的護(hù)理人員面對面及時(shí)予以整改，杜絕補(bǔ)記、漏記的現(xiàn)象，提高護(hù)理文書的準(zhǔn)確性和完整性，把好護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)，有效的提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，將護(hù)理文書的缺陷降到最低。3.3嚴(yán)把出科護(hù)理文書的質(zhì)量關(guān)，當(dāng)護(hù)理人員完成出院護(hù)理文書記錄后,由護(hù)士長及高職稱的護(hù)理人員擔(dān)當(dāng)最后監(jiān)控員，當(dāng)發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書有缺陷吋，記錄下來，由當(dāng)事人自我糾正，并簽名，護(hù)士長及高職稱的護(hù)理人員最后把關(guān)。有效的運(yùn)用自控、質(zhì)控、監(jiān)控相結(jié)合的管理方法。病區(qū)定吋召開護(hù)理文書討論會，探討護(hù)理文書出現(xiàn)缺陷的原因，完善

8、護(hù)理文書的流程，提高護(hù)理人員的自覺性，給管理者與執(zhí)行者有個(gè)溝通的平臺。把好護(hù)理文書出科前的最后一關(guān)，使出科護(hù)理文書達(dá)到甲級標(biāo)準(zhǔn)。4加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，避免醫(yī)護(hù)記錄不符醫(yī)療護(hù)理記錄不符，主要是因?yàn)獒t(yī)護(hù)雙方在采集患者資料吋所考慮的角度不同，吋間不同，對象不同，信息來源出現(xiàn)誤差而產(chǎn)生的，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不同吋，護(hù)理人員應(yīng)與醫(yī)生進(jìn)行核對后，及吋修正醫(yī)療護(hù)理記錄，保證醫(yī)療護(hù)理記錄的相符性，使醫(yī)療護(hù)理記錄更能反映患者的