全麻下氣管支架置入術(shù)臨床應(yīng)用初探

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1、全麻下氣管支架置入術(shù)臨床應(yīng)用初探岳梨蓉曾俊仁（通訊作者）向述天徐松卜林明蘇國寧甘井泉（昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院<云南省第二人民醫(yī)院>云南昆明650021）【摘要】木文通過報(bào)道國產(chǎn)金屬氣管支架在全身麻醉狀態(tài)下置入的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而得出結(jié)論：全麻下進(jìn)行氣管支架的釋放，減少了術(shù)中患者的痛苦，增加了操作的安全性?！娟P(guān)鍵詞】全麻局麻氣管支架【中圖分類號】R608【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-5085（2014）06-0007-02隨著氣管支架在臨床應(yīng)用中的日益廣泛，對于支架置入的安全性問題逐漸顯現(xiàn)出來，早期主要是在纖支鏡局麻下行支架置入術(shù)，逐漸發(fā)展到X線透視下局麻下或全麻下

2、支架置入術(shù)，其定位準(zhǔn)確效果明顯，但往往患者不能耐受術(shù)中支架釋放引起的呼吸困難和嚴(yán)重不適。所以麻醉方式的選擇就尤為重要。支架植入術(shù)的麻醉關(guān)鍵是要保證患者適當(dāng)?shù)耐夂脱躏柡投龋约胺€(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)；另一方面還要降低氣道的反射性活動，減輕由支架置入所致的應(yīng)激反應(yīng)，因此患者氣道疾病的性質(zhì)和位置是決定麻醉方式的主要依據(jù)。另外，所選支架種類及所用器械也是決定麻醉方式的重要因素。所以如何解決術(shù)中患者的耐受性問題，許多醫(yī)院開始嘗試多學(xué)科合作，完全簡便的達(dá)到支架釋放的目的，基于此，我們自2008年開展氣管支架置入術(shù)以來，在麻醉科、呼吸科、心胸外科的多學(xué)科合作下，成功的完成數(shù)例在全麻下氣道支架

3、置入術(shù)，患者術(shù)中反應(yīng)明顯減輕，術(shù)后無明顯不適反應(yīng)，取得了很好的療效。1材料與方法木組病例32例，男性19例，女性13例，年齡從23歲一68歲，平均年齡44歲，其中氣道狹窄23例，氣道胸膜瘺5例，氣道食道瘺3例，氣道縱隔瘺1例。.其中行氣管插管17例，不行氣管插管15例；本組病例均在介入操作過程中全程監(jiān)護(hù)，包括血氧飽和度，ECG,血壓，吸氧及負(fù)壓吸引裝置等；本組病例均在氣道局部浸潤麻醉的基礎(chǔ)上加上靜脈全麻后，?；虿煌；颊叩淖灾骱粑闆r下先行纖支鏡置入術(shù)將纖支鏡送至狹窄及瘺U處，經(jīng)纖支鏡送入0.032inch超滑導(dǎo)絲過狹窄段或瘺U遠(yuǎn)端，退出纖支鏡，沿導(dǎo)絲送入MPA導(dǎo)管至狹窄處及瘺口

4、處，行氣管或支氣管造影，明確狹窄部位及瘺口位置與大小，然后沿導(dǎo)管送入非血管導(dǎo)絲，隨即行氣道支架置入術(shù)。待患者蘇醒后擔(dān)架送抵病房，術(shù)后即拔除氣管插管，部分患者保留氣管套管1-2天。術(shù)后第2天行胸部X片檢查，觀察支架開放及冇無移位情況，以便及吋調(diào)整或更換氣管支架。麻醉由麻醉科有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作，32例患者均采用靜脈誘導(dǎo)麻醉。所有病人上多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，在纖維支氣管鏡導(dǎo)引下，局部給予利多卡因或丁卡因浸潤麻醉，再以氟哌啶2.5?5mg、芬太尼0.1?0.2mg、丙泊酚50?100mg、維庫溴胺O.lmg/kg誘導(dǎo)，選擇不同型號氣管導(dǎo)管插管（常規(guī)6號半），術(shù)中持續(xù)泵入異丙酚維持，手

5、術(shù)時(shí)間長者追加維庫溴胺，根據(jù)病情需要選擇合適的靜脈麻醉藥及劑量，并嚴(yán)格監(jiān)測患者的意識、循環(huán)和呼吸的變化。待麻醉成功后再注入肌肉松弛藥。患者全身骨骼肌及下頜逐漸松弛，呼吸由淺到完全停止，這吋應(yīng)用麻醉面罩進(jìn)行人工呼吸，然后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。為減輕氣管內(nèi)插管引起的心血管反應(yīng)，可在插管前靜注芬太尼3?5μg/kg。32例患者均采用經(jīng)口腔或鼻腔明視插管。借助纖支鏡在直視下顯示聲門后，將氣管導(dǎo)管經(jīng)U腔插入氣管內(nèi)，并確認(rèn)氣管導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入氣管內(nèi)再固定，氣管插管位置盡量距離狹窄段上方2?3cm,并立即將氣管導(dǎo)管T形連接管側(cè)孔與麻醉機(jī)相連接，封閉氣管導(dǎo)管T形連接管尾孔，并行機(jī)械通氣。全麻維持期

6、的主要任務(wù)是維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃纫詽M足手術(shù)需要。32例患者均采用靜脈麻醉藥維持。2結(jié)果32例患者均在全麻下成功完成支架置入手術(shù)，患者于術(shù)后10-20分鐘內(nèi)蘇醒，無明顯麻醉后遺癥，對比我們之前所進(jìn)行的局麻下支架置入術(shù)，患者的舒適度明顯增加，并II安全性明顯增加。3結(jié)論為了增強(qiáng)氣管支架置入術(shù)的完全性，我們有必要進(jìn)行多學(xué)科合作，積極推廣全麻下氣管支架置入術(shù)。4討論4.1支架置入技術(shù)氣管支架置入技術(shù)包括兩種，一種是在X線透視監(jiān)控下用介入器械來完成。另一種方法是經(jīng)纖維支氣管鏡完成。冇作者將兩種方法結(jié)合應(yīng)用取得滿意結(jié)果。4.2全麻與局麻的選擇由于氣道的敏感性，氣管支架置入時(shí)，需要很好的氣道麻

7、醉或全身麻醉以減輕患者的痛苦、減少咳嗽、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在全身麻醉狀態(tài)下，氣管套管插入后，起到導(dǎo)管鞘的功能，導(dǎo)管和導(dǎo)絲經(jīng)氣管套管插入時(shí)，比較快速，但對麻醉師要求較高，我院僅冇冇限的幾位高級職稱的麻醉師才能與我們介入醫(yī)師配合，術(shù)前往往我們與麻醉師都要經(jīng)過2輪以上的討論，充分制定手術(shù)計(jì)劃，對術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行剖析，以便減少患者術(shù)中出現(xiàn)窒息及二氧化碳潴留的情況發(fā)生，盡量減少手術(shù)時(shí)間及麻醉劑的用量；而局部麻醉狀態(tài)下，需要在透視下將導(dǎo)管和導(dǎo)絲通過喉頭插入氣管，比較費(fèi)吋。尤其對于在丫型支架置入術(shù)中，需要將