西華大學公派出國(境)留學申請表(長期).doc

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1、西華大學公派出國(境)留學申請表(長期)2014年4月制表姓名性別出生日期民族籍貫政治面貌職務職稱所在學院/部門外語語種及水平擬派往國家國(境)外進修單位在外擬進修時間派出類別□國家公派□學校全額資助□學校部分資助□個人自費□外方資助□其它:從事學科研究方向電子信箱手機/座機教育背景(包括學歷學位,專業(yè))教學情況近三年所擔任的主要課程及培養(yǎng)學生情況(包括課程名稱、學時數、獲獎情況等)科研情況包括學術生涯、研究領域、已完成項目、已取得成果(論文、鑒定成果、專利、獲獎等)、在研項目、未來工作設想等出國(境)活動邀請方□單位/機構(名稱):□個人(姓名)

2、:通過何種途徑聯(lián)系受到邀請□學?!跣M饨M織/機構(名稱):□境內、外個人(姓名及供職單位):□其它:情況說明(協(xié)助聯(lián)系方的相關背景):背景調研邀請方/資助方/協(xié)助聯(lián)系方是否具有政治(如藏獨、疆獨、臺獨)、政府、宗教、邪教(如法輪功組織)背景□是□否若為是,請詳細說明:本人承諾,本次出國(境)期間將嚴格遵守我國相關法律法規(guī),決不參與任何損害國家利益、破壞祖國統(tǒng)一和民族團結、觸犯國家法律的活動。簽名:日期:出國留學/進修計劃回國后發(fā)展規(guī)劃及預期成果結合在國外期間的研修項目,回國后是否能持續(xù)在校內開展相應的科研項目。如以現(xiàn)有人員配備、實驗設備、研究手段等

3、能否保證科研項目的持續(xù)開展,或如何利用現(xiàn)有條件,持續(xù)產出學術成果。申請人簽字:年月日審批意見所在單位意見:院長(簽字):書記(簽字):(蓋章)(蓋章)年月日年月日研究生部意見:領導簽字(蓋章)年月日人事處意見:領導簽字(蓋章)年月日計劃財務處意見領導簽字(蓋章)年月日國際合作與交流處意見:領導簽字(蓋章)年月日分管學科建設校領導意見:領導簽字:年月日分管人事校領導意見:領導簽字:年月日分管外事校領導意見:領導簽字:年月日備注:本表一式兩份,雙面打印,簽字蓋章后一份交人事處,一份交國際合作與交流處保留。

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