多學科會診模板

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1、某某某某醫(yī)院全院會診單姓名：科別：病區(qū)：床號：住院號：申請會診科室：多學科會診地點：某某某會議室會診時間：2017-07-2514:30簡要病史及體征：患者老年男性，因低血糖并發(fā)腦功能障礙25天入院。診斷：低血糖性腦病。查體：表情淡漠，自主體位，查體欠合作。意識清楚。言語尚清晰。定向力障礙，記憶、計算、理解、判斷均遲鈍。十二對顱神經(jīng)檢查未見明確異常。淺反射、深反射靈敏。痛溫覺正常。既往高血壓、糖尿病病史、闌尾、胸12椎體手術史。重要輔助檢查資料：2017-07-14B超提示：肝囊腫雙腎結晶膀胱壁毛糙前列腺增生伴鈣化，

2、殘余尿36.3ml。2017-07-14腦CT：老年腦、腦白質疏松，右側基底節(jié)多發(fā)腔梗灶，建議MRI復查。附見：頸內動脈及椎、基地動脈鈣化。2017-07-13尿常規(guī)：白細胞+++、潛血+++。2017-07-14尿培養(yǎng)：糞腸球菌、白假絲酵母菌。2017-07-24急診電腎糖：鈉134.3mmol/L，氯94.8mmol/L，血糖14.67mmol/L；2017-07-24病區(qū)凝血：纖維蛋白原4.3g/L，D-二聚體2.18mg/L；2017-07-24血常規(guī)（五）+hsCRP：白細胞計數(shù)(WBC)13.510~9/

3、L，血紅蛋白(HGB)118g/L，紅細胞壓積0.346L/L↓，中性粒細胞比率87.90%，中性粒細胞計數(shù)11.8810~9/L，超敏C-反應蛋白13.80mg/L；2017-07-24BNP：B-型尿鈉肽52pg/mL；2017-07-24急診心肌標志物：肌紅蛋白87.60ng/ml，肌鈣蛋白I(新）0.01ng/ml，CK-MB質量濃度1.0ng/ml；擬診疾病：1、發(fā)熱原因待查（誤吸？泌尿系感染？）；2、吞咽功能障礙（假性球麻痹？）；3、泌尿系感染；4、消化不良（功能性？器質性？）；5、低血糖性腦??；6、冠心

4、病支架植入術后；7、胸12椎體骨折術后；8、肺部感染？診療經(jīng)過：入科后腸內營養(yǎng)支持、維持水電解質平衡、康復鍛煉。查尿常規(guī)提示：潛血+++、白細胞+++。進一步查培養(yǎng)提示腸球菌、白色念珠菌。B超提示前列腺增生伴鈣化。予留置尿管、膀胱沖洗?；颊呶改c功能欠佳，鼻飼營養(yǎng)不良，頻發(fā)呃逆。2017-07-23因患者尿管堵塞，19:30拔除尿管，20:30出現(xiàn)返流性誤吸，咳嗆，22：00出現(xiàn)高熱，最高39.1℃。血培養(yǎng)后，抗生素治療。體溫逐漸下降，目前36.2℃（2017-07-2414:00）?；颊咄萄矢尚允澄镙^好，進食水易咳嗆

5、，故考慮邀請康復科進行吞咽功能鍛煉，拔除胃管，減少返流。申請會診的理由和目的：1、評估治療患者吞咽功能；2、控制泌尿系感染；3、促進腦功能康復；4、改善胃腸道功能；謝謝！經(jīng)治醫(yī)師（副）科主任醫(yī)務部審核意見：會診意見：會診專家簽名：