中國胰腎聯(lián)合移植現(xiàn)狀.doc

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1、中國胰腎聯(lián)合移植現(xiàn)狀－適應(yīng)證、外科技術(shù)和結(jié)果明長生作者單位：430030武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院器官移植研究所教育部/衛(wèi)生部器官移植國家重點實驗室由于胰腺外分泌處理和移植胰腺排斥反應(yīng)難以診斷的特殊性，胰腺移植在移植總數(shù)和移植效果上曾遠遠落后于腎、心臟和肝等器官移植。直至近10余年，隨著新型強效免疫抑制劑的臨床應(yīng)用、器官保存技術(shù)的改進和移植手術(shù)方式的日趨成熟，胰腺移植受者和移植胰腺的存活率均顯著提高。胰、腎聯(lián)合移植已成為治療1型糖尿病、部分2型糖尿病合并尿毒癥的有效方法。一、胰、腎聯(lián)合移植的適應(yīng)證美國糖尿病協(xié)會推薦胰、腎聯(lián)合移植作為治療1型糖尿病伴終末期腎功能衰竭的

2、有效方法[1]。但2型糖尿病合并終末期腎病的患者是否接受胰腎聯(lián)合移植，以往存在較大爭議。由于2型糖尿病同時存在胰島素阻抗和胰島素相對不足，理論上，功能完全正常的胰腺能克服2型糖尿病的胰島素阻抗，因此，2型糖尿病伴終末期腎功能衰竭亦是胰腎聯(lián)合移植的適應(yīng)證。明尼蘇達大學(xué)報告[2]，17例2型糖尿病患者接受胰、腎聯(lián)合移植或單純胰腺移植，術(shù)后均停用胰島素，與1型糖尿病受者比較，受者及移植胰存活率、遠期糖代謝狀況均無明顯差異。近年來，2型糖尿病接受胰腺移植的比例呈增多趨勢。UNOS資料顯示，2000-2004年接受SPK的2型糖尿病受者上升至7.2%。SPK術(shù)后，1型和2型糖尿病的受者和移

3、植胰1年存活率無明顯差異[3]。中國糖尿病發(fā)病率約為5%,現(xiàn)有糖尿病患者5000萬以上，90%為2型糖尿病，1型糖尿病約占10％。因此，中國施行的胰腎聯(lián)合移植受者中，２型糖尿病所占比例較歐美國家大。中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院報告25例胰腎聯(lián)合移植，18例（72%）2型糖尿病患者長期療效好，無胰島素抵抗及b細胞功能衰竭現(xiàn)象[4]。同濟醫(yī)院器官移植研究所施行的50例胰腎聯(lián)合移植中，2型14例，占28%，除1例術(shù)后早期發(fā)生移植胰血管并發(fā)癥外，其余受者移植胰均恢復(fù)正常功能。與1型糖尿病受者比較,雖然2型糖尿病受者術(shù)后空腹血糖恢復(fù)正常的平均時間顯著延長（21.4±12.3vs11.10±5.97

4、)d，但并不影響遠期療效。出院后，受者空腹血糖和餐后2小時血糖均可維持在正常范圍，療效良好。值得注意的是，2型糖尿病受者移植時的年齡較大、糖尿病血管病變顯著，移植前受者評估與選擇應(yīng)更謹慎、更嚴格，否則，移植術(shù)后易發(fā)生心腦血管并發(fā)癥[5]。二、胰腎聯(lián)合移植的外科技術(shù)１．供體器官的切取與修整供體手術(shù)采用腹主動脈插管，用UW液灌注，整塊切取肝臟、全胰、十二指腸、脾及雙側(cè)腎臟，注意切取雙側(cè)髂血管備用。修整時，先將胰腺、腎臟分離，供腎由另一組醫(yī)生同時修整。沿十二指腸球部和供胰上緣仔細游離、結(jié)扎膽總管，注意避免損傷供肝側(cè)膽總管周圍營養(yǎng)血管。距供胰上緣約0.5-1cm處切斷門靜脈和膽總管5。游

5、離肝總動脈和肝固有動脈時，要特別注意肝左動脈和肝右動脈有無變異。最常見的變異是：肝左動脈來自胃左動脈，肝右動脈來自腸系膜上動脈。肝動脈無變異時，在靠近腹腔干處切斷肝總動脈，在胃十二指腸動脈起始處切斷胃十二指腸動脈，將肝總動脈主要部分留給供肝，將胃十二指腸動脈與肝總動脈殘端端－端吻合，或?qū)⑽甘改c動脈與胃左動脈端－端吻合。如供肝動脈有變異，酌情重建供肝和供胰血管。供胰上緣門靜脈殘端與一段髂外靜脈或髂總靜脈端－端吻合，將門靜脈約延長3-5cm。于胰頭處保留十二指腸約8－10ｃｍ，用胃腸閉合器(GIA-Stapler)或手工縫合關(guān)閉十二指腸近、遠端，最后緊靠胰尾切除脾臟[6]。2.移

6、植胰腺外分泌處理方式移植胰外分泌的處理是胰腺移植的焦點問題。1966年Kelly[7]施行的全球首例臨床胰、腎聯(lián)合移植，即為胰液空腸引流。由于難以控制的排斥反應(yīng)和胰外分泌引起的嚴重并發(fā)癥，導(dǎo)致移植失敗。此后，人們探索了如胰管腹腔內(nèi)開放術(shù)、胰液胃引流術(shù)、胰液輸尿管引流術(shù)、胰管堵塞等術(shù)式，均未能解決胰液引流問題。80年代中期，膀胱引流術(shù)式問世，大大降低了移植胰排斥反應(yīng)發(fā)生率和與胰液空腸引流術(shù)式相關(guān)的外科并發(fā)癥，尤其是腹腔內(nèi)化膿性感染，顯著提供了SPK的存活率，因此，很快成為全球最常用的標準術(shù)式。90年代中期以前，胰液膀胱引流術(shù)式在美國約占胰腺移植的80%~90%。但是，胰液長期經(jīng)尿道

7、排出，引起慢性尿道感染、出血性膀胱炎等并發(fā)癥達62%[8,9]。移植前已有尿流動力學(xué)異常的受者，尿道并發(fā)癥發(fā)生率高達79%[10]。約14%以上的病例因遠期尿道并發(fā)癥需再次手術(shù)轉(zhuǎn)換為胰液空腸引流,轉(zhuǎn)換手術(shù)也易引起外科并發(fā)癥，甚至死亡[10]。尿道遠期并發(fā)癥又成為胰腺移植棘手的問題。近10年來，他克莫司和霉酚酸酯等強效免疫抑制劑的應(yīng)用，能有效預(yù)防移植胰腺的排斥反應(yīng)，尤其是在胰腎同期移植（SPK），血肌酐的改變亦有利于移植胰排斥反應(yīng)的監(jiān)測,空腸引流和膀胱引流兩種術(shù)式的排斥反應(yīng)發(fā)生率，