無紙化病案歸檔方案

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1、無紙化病案歸檔的重要意義■便于管理。形成獨(dú)立完整的電子病歷歸檔庫后，醫(yī)院電子病歷的瀏覽和還原可不再依賴于HIS中的數(shù)據(jù)、各種病程文件和影像數(shù)據(jù)，從而有效地避免了因?yàn)獒t(yī)院信息系統(tǒng)的變化而導(dǎo)致電子病歷的內(nèi)容難以利用，為電子病歷的管理帶來了極大的方便?！霰阌跈z索、分析和學(xué)習(xí)。電子病歷的內(nèi)容以標(biāo)準(zhǔn)的PDF格式歸檔后，加上歸檔時(shí)以病人為主索引的方式組織內(nèi)容，從而使得病人電子病歷的檢索、瀏覽與學(xué)習(xí)變得非常方便。■便于還原。病歷庫不僅記載了原始電子病歷的內(nèi)容，更重要的是記載了原始電子病歷的格式，從而能夠保障原始電子病歷的打印還原?！龉?jié)約成本。電子病歷歸檔為原始電子病歷的還原提供了

2、有效的支持，使得醫(yī)院平時(shí)不用隨時(shí)打印紙張的電子病歷成為可能，從而節(jié)約了大量打印紙張電子病歷的成本?！霰阌诠蚕?。目前各個(gè)廠家的電子病歷互不兼容，醫(yī)院使用一個(gè)廠家的電子病歷后，其他醫(yī)院無法共享產(chǎn)生的電子病歷內(nèi)容。電子病歷以標(biāo)準(zhǔn)的PDF格式歸檔后，使得醫(yī)院之間共享電子病歷變得非常容易?！霭踩栽鰪?qiáng)。首先病歷以電子方式存儲(chǔ)要比傳統(tǒng)的紙張介質(zhì)的存儲(chǔ)更安全，由于對(duì)電子病歷進(jìn)行數(shù)字簽名切實(shí)可行，歸檔病歷庫經(jīng)過數(shù)字簽名后，具有法律效應(yīng)；其次歸檔后的電子病歷采用權(quán)限控制、硬件密鑰等安全技術(shù)，能更有效地控制病歷的修改和打印。電子病歷涉及的內(nèi)容醫(yī)院電子病歷涉及的內(nèi)容比較廣泛，實(shí)際操作時(shí)需

3、根據(jù)**第二人民醫(yī)院（以下簡稱：南陽二院院）具體情況再行設(shè)計(jì)實(shí)施?；緝?nèi)容如下：病案首頁主要功能：選擇病人就診記錄、瀏覽并直觀顯示病案打印預(yù)覽信息打印要求：符合醫(yī)院現(xiàn)行病案首頁顯示格式病程記錄醫(yī)療文書打印對(duì)象信息系統(tǒng)說明入院記錄醫(yī)生醫(yī)生站正反面打印診斷分析及診療計(jì)劃醫(yī)生醫(yī)生站傷病員死亡報(bào)告單醫(yī)生醫(yī)生站病程記錄醫(yī)生醫(yī)生站手術(shù)同意書醫(yī)生醫(yī)生站手術(shù)報(bào)告醫(yī)生醫(yī)生站手術(shù)前討論醫(yī)生醫(yī)生站手術(shù)前小節(jié)醫(yī)生醫(yī)生站麻醉同意書醫(yī)生醫(yī)生站體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)記錄醫(yī)生醫(yī)生站手術(shù)記錄醫(yī)生醫(yī)生站手術(shù)后病程記錄醫(yī)生醫(yī)生站出院記錄醫(yī)生醫(yī)生站死亡記錄醫(yī)生醫(yī)生站病歷討論醫(yī)生醫(yī)生站會(huì)診記錄醫(yī)生醫(yī)生站委托授權(quán)書醫(yī)生

4、醫(yī)生站特殊診療操作同意書醫(yī)生醫(yī)生站化療同意書醫(yī)生醫(yī)生站腹腔鏡手術(shù)前協(xié)議書醫(yī)生醫(yī)生站病重（病危）通知醫(yī)生醫(yī)生站死亡通知書醫(yī)生醫(yī)生站住院外出請(qǐng)假申請(qǐng)單醫(yī)生醫(yī)生站……醫(yī)生醫(yī)生站說明：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況增減，按照現(xiàn)行電子病歷格式進(jìn)行打印。醫(yī)囑記錄主要包括：病人所有醫(yī)囑記錄信息打印要求：按照現(xiàn)行醫(yī)囑格式打印檢查醫(yī)療文書打印對(duì)象信息系統(tǒng)說明核磁報(bào)告單醫(yī)技醫(yī)生PACSCT報(bào)告單醫(yī)技醫(yī)生PACS放射報(bào)告單醫(yī)技醫(yī)生PACSB超報(bào)告單醫(yī)技醫(yī)生PACS病理報(bào)告單醫(yī)技醫(yī)生PACS心電圖報(bào)告單（紙張）醫(yī)技醫(yī)生PACS腦電圖報(bào)告單（紙張）醫(yī)技醫(yī)生PACS纖維支氣管鏡報(bào)告單（紙張）醫(yī)技醫(yī)生PACS

5、膀胱尿道鏡檢查記錄醫(yī)技醫(yī)生PACS……說明：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況增減，格式可以采用相對(duì)統(tǒng)一的打印形式。檢驗(yàn)主要包括：病人所有檢驗(yàn)報(bào)告單打印要求：參考現(xiàn)行報(bào)告單格式打印體溫單主要包括：符合醫(yī)院現(xiàn)行體溫單打印要求：參考現(xiàn)行體溫單格式打印，目前體溫單上有手寫項(xiàng)目。生命體癥記錄單主要包括：符合醫(yī)院現(xiàn)行生命體征記錄單打印要求：參考現(xiàn)行生命體征記錄單打印血氧飽和度記錄單主要包括：符合醫(yī)院現(xiàn)行血氧飽和度記錄單打印要求：參考現(xiàn)行血氧飽和度記錄單打印麻醉記錄單主要包括：符合醫(yī)院現(xiàn)行麻醉記錄單打印要求：參考現(xiàn)行麻醉記錄單格式打印其他醫(yī)療文書主要包括：其他電子化的醫(yī)療文書。其他非電子化醫(yī)療文

6、書主要包括：病人或家屬親筆簽字的知情同意書、授權(quán)委托書等文書打印、簽字后的紙質(zhì)存儲(chǔ)歸檔要求：快速掃描歸檔電子病歷歸檔系統(tǒng)設(shè)計(jì)電子病歷歸檔整體設(shè)計(jì)思想?充分分析和整合醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)?采用智能虛擬打印技術(shù)，將原始電子病歷的內(nèi)容和格式轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)的PDF格式?建立電子病歷索引庫，方便醫(yī)院進(jìn)行檢索、分析和學(xué)習(xí)病歷（采用B/S模式）；?電子病歷存儲(chǔ)服務(wù)管理負(fù)責(zé)電子病歷管理上傳、下載和存儲(chǔ)管理?非電子化病歷（病人家屬簽字等）快速掃描歸檔?軟、硬及功能權(quán)限的等級(jí)管理，實(shí)現(xiàn)病歷歸檔、打印及瀏覽的安全管理。系統(tǒng)結(jié)構(gòu)示意圖電子病歷歸檔流程設(shè)計(jì)病歷歸檔流程詳細(xì)描述：※病人出院時(shí)護(hù)士站將患

7、者的病案資料從各信息系統(tǒng)中調(diào)出并進(jìn)行界面集成與展現(xiàn)，并按照一定的順序生成一個(gè)電子病歷歸檔清單（樹）進(jìn)行病歷校對(duì)與完整性審核，如病歷缺失提醒相應(yīng)科室醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)齊?！鶎?duì)病人或家屬親筆簽字的知情同意書、授權(quán)委托書等簽字或手工醫(yī)療文書，護(hù)士可通過系統(tǒng)模板實(shí)現(xiàn)掃描歸檔清單錄入?！鶎徍藷o誤后生成電子病歷歸檔清單，明確該患者病歷的內(nèi)容及頁數(shù)?！鶎徍送戤吅螅迦朊荑€進(jìn)行病歷“提交”歸檔，系統(tǒng)自動(dòng)以PDF格式按ID號(hào)集中存儲(chǔ)于電子病歷歸檔服務(wù)器中。※審核并歸檔的病歷只有在質(zhì)控科和病案室的授權(quán)后才能修改并進(jìn)行二次歸檔?！“甘以诓“妇幠亢筮M(jìn)行病案首頁歸檔，對(duì)于簽字醫(yī)療文書根據(jù)病歷歸