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1、電子病案應用初期未歸檔紙質病案缺陷問題研究 【摘要】目的探討電子病案應用初期未歸檔紙質病案缺陷的原因。方法選擇2013年2月本院患者出院時送到病案室的未歸檔紙質病案916份，病案室護士在整理、排序、裝訂的過程中對病案初步把關，把缺陷項目詳細登記、匯總、分析，查找出缺陷的原因。結果針對產生病案缺陷的原因，采取加強醫(yī)務人員相關法律法規(guī)知識的培訓及改變患者出院流程等措施。結論以上措施使病案缺陷問題明顯減少，取得滿意效果?！娟P鍵詞】電子病案；缺陷近年來，由于醫(yī)患關系的緊張，醫(yī)務人員和患者之間缺乏足夠的理解、尊重、信任，醫(yī)療
2、糾紛頻繁發(fā)生，特別是與病案質量相關、質疑病案真實性的案例劇增。因病案缺陷如：缺少首頁、入院記錄、出院記錄、手術記錄、檢查單及護理記錄單等，導致醫(yī)院在醫(yī)患糾紛案中敗訴賠償?shù)陌咐龑乙姴货r。2012年12月，河南省胸科醫(yī)院開始應用電子病案系統(tǒng)，未歸檔紙質病案缺陷增多。為了探討缺陷原因，本科隨機抽取2013年2月916份未歸檔病案，由護士在整理、排序過程中，把發(fā)現(xiàn)的病案缺陷問題登記，進行統(tǒng)計分析，并采取相應的措施，減少了病案缺陷，4提高了病案質量。1一般資料選取2013年2月本院患者出院時送到病案室的紙質病案916份，本科護
3、士在病案整理、排序、裝訂的過程中，進行初步把關，把有缺陷的項目進行詳細登記，然后匯總，具體情況如下表1。2原因分析2.1電子病案系統(tǒng)應用初期，是否打印紙質病歷、打印哪些項目、由護士還是大夫打印，沒有明確規(guī)定。有些項目護士認為應該由大夫打印，而大夫則認為應該由護士打印，結果就出現(xiàn)了紙質病案缺陷，如醫(yī)囑單、體溫單等。2.2有些醫(yī)務人員責任心不強，自我保護意識和風險防范意識差，患者辦理出院手續(xù)病歷出病區(qū)前對紙質病案沒有認真檢查，而是直接裝在袋子中送往收費處，造成病歷缺陷。（注：患者出院時，需將病歷送到收費處，收費處見病歷后
4、才為患者結帳，然后由本科護士到收費處收取病歷回病案室。）3討論從表中可以看出，缺少住院安全告知單的未歸檔紙質病案有28例（3.06%）。安全告知單是患者入院時，4病區(qū)護士首先應告知患者的內容包括：防火、防盜、防摔、防騙及醫(yī)院規(guī)章制度等。這些內容是病區(qū)護士在長期的工作實踐中總結出來的經驗教訓，在一定程度上可以避免或減少患者在住院期間安全事故的發(fā)生。手術記錄、病程記錄、檢查單等是患者住院期間檢查、治療及護理的真實記錄，在醫(yī)患之間出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，字字句句都是法律部門進行司法鑒定、判斷是非、分清責任的重要依據之一，有利于舉證
5、責任倒置。病案是患者住院期間醫(yī)療活動的原始記錄，既是診治活動的實錄，醫(yī)療動態(tài)分析的記載，又是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質量、技術和管理水平的依據。它客觀反映疾病診斷、治療及轉歸的全過程。隨著法律的不斷健全及醫(yī)療行業(yè)舉證責任倒置等法律法規(guī)的頒布，病案已成為處理醫(yī)療糾紛、保護醫(yī)患合法權益的最直接證據[1]。由于國家衛(wèi)生部門至今未明確電子病案的法律效力，在醫(yī)患糾紛中紙質病案仍然是非常重要的法律依據，這就要求患者出院時所在病區(qū)要把電子病案打印成紙質病案，送病案室歸檔保存。為此，我院在以往的加強醫(yī)務人員的相關法律、法規(guī)知識培訓，增強醫(yī)務
6、人員責任心和風險防范意識的基礎上，以本院重大醫(yī)療糾紛案為例，分析發(fā)生原因，總結教訓，提高醫(yī)護人員醫(yī)療差錯事故的防范能力。建立考評和獎懲制度，對問題嚴重的病案，在院報上進行通報批評并給予經濟處罰。同時，改變了原來執(zhí)行的患者出院流程，改為患者出院后七天內，將完善后的紙質病歷送到病案室整理歸檔，4為大夫完善病歷爭取了時間，從而減少了病歷的缺陷，提高了病歷質量。在發(fā)生醫(yī)療糾紛訴訟時，病案缺陷是醫(yī)院隱藏的最易爆發(fā)的隱患，最易成為推定醫(yī)院過錯的目標[2]。做好病案整理，控制缺陷率，光靠病案室護士的整理還是不夠的，應結合缺陷登記及
7、信息的按月公布，同時與臨床科室溝通，配合病案質控制度的實施，對病案質量的提高，避免缺陷的發(fā)生，有事半功倍的效果。參考文獻[1]陳愛娟，卓安山.加強病案規(guī)范管理提高病案內涵質量.中國病案，2010，11（1）.[2]謝瑩.從病案缺陷分析看過錯推定原則.中國病案，2011，12（12）：23-24.4
