臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師——新生兒缺氧缺血性腦病

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1、醫(yī)學教育網(wǎng)免費提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師——新生兒缺氧缺血性腦病???新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxie-ischemicencephalopathyHIE）是指在圍產(chǎn)期窒息而導致腦的缺氧缺血性損害。臨床出現(xiàn)一系列腦病表現(xiàn)。本癥不僅嚴重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見的病因之一。???一、病因：???圍產(chǎn)期窒息是本癥的主要病因。凡是造成母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙使血氧濃度降低者均可造成窒息。由宮內(nèi)窒息引起者占50%；娩出過程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%.???（一）母親因素：妊娠高血壓綜合征、大出血

2、、心肺疾病、嚴重貧血或休克等。???（二）胎盤異常：胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不良或結(jié)構(gòu)異常等。???（三）胎兒因素：宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)、先天畸型等。???（四）臍帶血液阻斷：如臍帶脫垂、壓迫、打結(jié)或繞頸等。???（五）分娩過程因素：如滯產(chǎn)、急產(chǎn)、胎位異常，手術(shù)或應(yīng)用麻醉藥等。???（六）新生兒疾?。喝绶磸?fù)呼吸暫停、RDS、心動過緩、重癥心力衰竭、休克及紅細胞增多癥等。???新生兒缺氧缺血性腦病的病理生理圖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　醫(yī)學教育網(wǎng)免費提供???二、病理生理和病理解剖學變化???（一）腦

3、的能量來源和其他器官不同，幾乎全部由葡萄糖氧化而來。新生兒腦代謝最旺盛，腦耗氧量是全身耗氧量的一半。腦內(nèi)糖原很少，葡萄糖及氧全靠腦血循環(huán)供應(yīng)，缺氧首先影響腦。腦在缺氧情況下引起如下四種改變：???1.能量代謝障礙：缺氧時腦組織酵解作用增加5-10倍，引起代謝性酸中毒。???2.通氣功能障礙：CO2貯留，使Paco2升高，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。???3.由于無氧代謝腦內(nèi)ATP的產(chǎn)生明顯減少，一方面能量來源不足，腦內(nèi)的氧化代謝過程受到損害，大量神經(jīng)元壞死。另方面使鈉泵運轉(zhuǎn)障礙，腦細胞內(nèi)氯化鈉增高，引起細胞內(nèi)水腫。???4.腦微血管缺氧

4、及血流減少，引起腦缺血，并引起血管通透性增高產(chǎn)生血管源性腦水腫，進一步造成腦缺血，繼之發(fā)生腦壞死。???（二）神經(jīng)病理特征與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)系：???其病理基礎(chǔ)是缺氧性腦病?；静±砀淖兪悄X水腫和腦壞死。缺氧主要引起腦水腫及神經(jīng)元壞死。而缺血主要引起腦血管梗塞及白質(zhì)軟化。目前認為有五種基本類型的病理改變：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　醫(yī)學教育網(wǎng)免費提供???1.腦水腫：ATP減少所引起的細胞內(nèi)水腫及血管通透性增加的細胞外水腫（血管源性兩者皆可壓迫血管加重缺氧缺血）。腦水腫可見前囟隆起、骨縫加寬、腦膜緊張、腦回扁

5、寬、腦溝變淺及腦室腔變窄。???2.選擇性神經(jīng)元壞死：大腦及小腦皮層的神經(jīng)元壞死，導致腦回萎縮，膠質(zhì)纖維增生。此型腦損傷常見的后遺癥為運動障礙、智力缺陷和驚厥。為缺氧性損傷，足月兒多見。???3.基底神經(jīng)節(jié)大理石樣變性：基底節(jié)和丘腦出現(xiàn)大理石樣花紋。鏡檢神經(jīng)元大量脫失、神經(jīng)膠質(zhì)增生，并有髓鞘過度形成。臨床上表現(xiàn)錐體外系功能失調(diào)，手足徐動與此有關(guān)。為缺氧性腦損傷。???4.大腦矢狀旁區(qū)神經(jīng)元損傷：矢狀竇兩旁的帶狀區(qū)出現(xiàn)缺血性腦梗塞，該區(qū)域相當于肩和骨盆的中樞神經(jīng)投影區(qū)。臨床上出現(xiàn)肩及髂關(guān)節(jié)無力，也可有皮質(zhì)盲。多見于足月兒。???

6、5.腦室周圍白質(zhì)轉(zhuǎn)化：這種缺血性損傷在早產(chǎn)兒多。病變位于側(cè)腦室周圍的深部白質(zhì)區(qū)軟化和壞死，軟化面積大時可液化成囊，稱空洞腦。臨床表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，智力低下及腦積水。???三、臨床癥狀???（一）多為足月適于胎齡兒、具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時窒息史（Apgar評分1分鐘<3，5分鐘<6，經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸，或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上者）。???（二）意識障礙是本癥的重要表現(xiàn)。生后即出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀并持續(xù)24小時以上。輕型僅有激惹或嗜睡；重型意識減退、昏迷或木僵。???（三）腦水腫征候是圍產(chǎn)兒HIE的特征，前囟飽滿

7、、骨縫分離、頭圍增大。???（四）驚厥：多見于中、重型病例，驚厥可為不典型局灶或多灶性，陣攣型和強直性肌陣攣型。發(fā)作次數(shù)不等，多在生后24小時發(fā)作，24小時以內(nèi)發(fā)作者后遺癥發(fā)病率明顯增加。???（五）肌張力增加、減弱或松軟?？沙霈F(xiàn)癲癇。???（六）原始反射異常：如擁抱反射過分活躍、減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。???重癥病例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，有呼吸節(jié)律不齊、呼吸暫停、以及眼球震顫、瞳孔改變等腦干損傷表現(xiàn)。???HIE的臨床癥狀以意識狀態(tài)、肌張力變化和驚厥最重要，是區(qū)別腦病嚴重程度和后遺癥的主要指標。???四、臨床診斷和分度

8、???臨床診斷依據(jù)：???（一）具有明顯的圍產(chǎn)期窒息史。見于生后12小時或24小時內(nèi)出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀，如意識障礙、肌張力改變及原始反射異常。???（二）病情危重者有驚厥及呼吸衰竭?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　♂t(yī)學教育網(wǎng)免費提供???根據(jù)病情不同分輕、中、重三度