例老年性左半結(jié)腸癌并腸梗阻的外科治療體會

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1、54例老年性左半結(jié)腸癌并腸梗阻的外科治療體會作者：彭海陽作者單位：廣東省高州市長坡醫(yī)院外科，廣東高州525200【摘要】目的總結(jié)老年性左半結(jié)腸癌并腸梗阻的外科治療經(jīng)驗(yàn)。方法對54例老年性左半結(jié)腸癌梗阻患者進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用廣譜抗生素、術(shù)中結(jié)腸減壓灌洗、遵循“上要空，下要通，口要正，引流渡過危險期”的原則，應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜包繞吻合口，盲腸減壓以預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，術(shù)后維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。結(jié)果54例中，術(shù)后有切口感染7例，切口裂開1例，不完全性腸梗阻5例，死亡2例（年齡超過75歲，并合并多臟器功能衰竭），其余患者恢復(fù)順利，未出現(xiàn)吻合口瘺、腹腔和盆腔感

2、染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論(1)高齡腸梗阻患者的病因中腫瘤占首位，腸粘連其次；(2)腫瘤引起的高齡腸梗阻如無手術(shù)禁忌證，應(yīng)爭取手術(shù)治療；(3)經(jīng)過嚴(yán)格正確的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理，一期手術(shù)是安全可行的?！娟P(guān)鍵詞】老年人；腫瘤；腸梗阻；外科手術(shù)隨著我國人均壽命的提高，老年性腸梗阻患者也逐年增多。我院從1995年3月至2005年3月共收治60歲以上老年性左半結(jié)腸癌梗阻患者54例，療效滿意。為交流經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對其總結(jié)并報道如下。1臨床資料1.1一般資料本組共54例，男38例，女16例;年齡60～85歲，平均年齡68.9歲；腫瘤位于降結(jié)腸32例，乙狀結(jié)腸22例。完全梗

3、阻至手術(shù)時間是10～36h，平均14h。癥狀主要有腹痛（85.5%）、腹脹（86.2%）、惡心（62.9%）、嘔吐（52.7%）、肛門停止排氣、排便（50.5%）；體征為腹部壓痛（56.8%）和腸鳴音亢進(jìn)（52.4%）。78%腹部平片見氣液平面。1.2治療方法54例中，47例進(jìn)行結(jié)腸切除一期吻合術(shù)，7例進(jìn)行Hartmann手術(shù)。所有患者入院后均給予胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，治療低血容量性或感染性休克，保護(hù)重要臟器的功能。部分患者胃管內(nèi)注入76%泛影葡胺120mL加生理鹽水120mL，同時密切觀察腹部體征。術(shù)前1

4、h靜脈推注頭孢噻肟鈉2.0g，同時靜脈滴注甲硝唑0.5g。術(shù)中按嚴(yán)格無菌、無瘤技術(shù)要求操作，常規(guī)切除闌尾，從闌尾根部插入氣囊導(dǎo)尿管，用荷包線扎緊固定，然后接灌洗液（一般用5000mL生理鹽水）灌洗，待流出液基本澄清無糞渣，最后再用甲硝唑液500mL加慶大霉素24萬單位灌洗［1］；斷端用0.1%新潔爾滅消毒后行端端吻合，吻合時要做到吻合無扭曲，黏膜對合好，漿膜面包埋完整，針距適宜，打結(jié)松緊適度，在保證吻合口通暢情況下用帶蒂大網(wǎng)膜包繞吻合口固定1圈；保留氣囊導(dǎo)尿管用作盲腸造瘺管另戳口引出，吻合口周圍放置腹腔引流管。術(shù)后禁食1周，給予營養(yǎng)支持治療，抗生素預(yù)防感

5、染；盲腸造瘺持續(xù)低負(fù)壓－37.5～－52.5mmHg吸引1周，2周拔除；腹腔引流管放置7～10d，每日擴(kuò)肛2～3次，持續(xù)3～5d。54例中，49例無明顯合并癥，其余5例均有一種或一種以上合并癥，合并癥為心血管疾病3例，呼吸系統(tǒng)疾病2例。1.3結(jié)果54例術(shù)后平均住院22d。54例中，治愈28例，24例恢復(fù)順利，死亡2例（3.7%），死亡原因是多臟器功能衰竭。2討論老年性腸梗阻是外科常見病，20世紀(jì)50年代，疝、粘連和腸套疊是腸梗阻的主要原因，分別占第一、二、三位，而癌性腸梗阻在前5位之后。近年的文獻(xiàn)［13］報道腫瘤是老年急性腸梗阻的主要病因。結(jié)腸癌引起的

6、急性腸梗阻，由于回盲瓣的存在，屬于閉襻型腸梗阻。梗阻近端腸腔聚集大量含菌量極多的糞便，加上腸腔內(nèi)容物呈稠狀或固體狀，腸腔內(nèi)的細(xì)菌會侵入腸壁甚至腹腔，在這樣的環(huán)境下進(jìn)行腸切除吻合術(shù)，容易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生，而且梗阻近端腸管擴(kuò)張水腫，與遠(yuǎn)端腸管口徑不一致，也是吻合口瘺發(fā)生的原因之一；其次由于癌性腸梗阻患者常常表現(xiàn)為脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，耐受能力差，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高。目前人們已逐漸認(rèn)識到分期手術(shù)的諸多缺點(diǎn)：增加患者多次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長了患者的住院時間；并且一期手術(shù)和二期手術(shù)的吻合口瘺發(fā)生率及圍手術(shù)期的病死率無差別［4］；再次手術(shù)時往往難

7、以達(dá)到根治性治療的目的。隨著抗生素的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和對圍手術(shù)期治療的重視，越來越多的外科醫(yī)師主張一期切除［5］。與分期手術(shù)相比，一期切除吻合，減少了手術(shù)探查擠壓腫瘤導(dǎo)致的擴(kuò)散種植和造成二期手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腫瘤不能切除的弊端，提高了腫瘤切除率及5年生存率，改善術(shù)后生存質(zhì)量，降低手術(shù)費(fèi)用。因此，一期切除吻合術(shù)是一種理想的術(shù)式，既方便完整切除腫瘤、解除梗阻，又能保持腸道的連續(xù)性。但對結(jié)腸癌梗阻行急診一期切除吻合術(shù)仍有一定風(fēng)險，主要在于腹腔污染與術(shù)后吻合口瘺以及由此而引起的致命性腹腔感染，一旦發(fā)生吻合口瘺，病死率可高達(dá)25%～45%。為防止這些并發(fā)癥的發(fā)生，我們

8、必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，同時采取以下措施：⑴充分灌洗腸道，降低腸道細(xì)菌數(shù)量，盡可