《住院病例》word版

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1、住院病歷姓名單位性別職業(yè)年齡住址婚否入院日期民族記錄日期籍貫病史陳述者主訴：發(fā)病部位，癥狀，持續(xù)時(shí)間，加重時(shí)間現(xiàn)病史：起病時(shí)間、地點(diǎn)，急緩，有無前驅(qū)癥狀，有無原因或誘因，主要癥狀部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、加重或緩解因素、病情發(fā)展與演變過程（起病后病情呈持續(xù)性、有無間歇發(fā)作，是否進(jìn)行性加重、還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解，是否有加重因素），伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)、演變過程，在外院的診療詳細(xì)經(jīng)過、做過何種檢查、結(jié)果如何。用藥的名稱、劑量、方法、時(shí)間、藥效如何等（對(duì)患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱需加引號(hào)以示區(qū)別。）今為進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“---病”收住院。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)

2、、飲食情況、睡眠情況、體重情況、二便情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況。過去史:平素身體（健康、一般、較差、殘廢或殘疾），是否有急性傳染病史，（按發(fā)病時(shí)間順序、患病年齡、持續(xù)時(shí)間并發(fā)癥、后遺癥等記錄，重點(diǎn)詢問與現(xiàn)在疾病有關(guān)的病史，已確診的可用病名記錄，但應(yīng)加引號(hào)）。幼年是否接種卡介苗、脊灰疫苗、百白破三聯(lián)疫苗。最近一次接種疫苗種類及接種日期。有無外傷史（包括外傷時(shí)間、原因、損傷部位、癥狀、治療情況）。有無手術(shù)史，手術(shù)的時(shí)間、種類、方式、麻醉方法）。有無過敏性疾病和藥物過敏史。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咯血、咳痰胸痛、呼吸困難、盜汗、體重減低，上述癥

3、狀發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、程度、以及伴隨癥狀。循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣短、心前區(qū)疼痛（疼痛發(fā)生的誘因、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、放射部位），有無呼吸困難、咳嗽、咳痰，有無水腫

4、（出現(xiàn)部位、發(fā)生順序），有無腹水、頭痛、肝區(qū)痛、頭暈、暈厥，有無風(fēng)濕熱、心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化病史，女性患者詢問妊娠、分娩時(shí)有無高血壓、心功能不全等情況。是否用過洋地黃類藥物，劑量時(shí)間、反應(yīng)。消化系統(tǒng)：有無食欲改變，有無吞咽困難、惡心、泛酸、噯氣，有無嘔吐（發(fā)生的誘因、時(shí)間、次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色、氣味），有無腹痛（部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、規(guī)律性、季節(jié)性、緩解方法與飲食的關(guān)系），腹部有無包快

5、（部位、大小、硬度、有無疼痛），大便次數(shù)、形狀、有無粘液、膿血、有無里急后重。有無腹脹、腹瀉、嘔血、黑便史。有無發(fā)熱與皮膚鞏膜黃染，體力、體重有無改變，有無口腔疾病，上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系，以及有無精神因素的影響。泌尿生殖系統(tǒng):有無尿頻、尿急、尿痛、尿中斷、排尿困難、尿血、尿膿、尿混濁、尿失禁、尿潴留，有無夜尿增多、尿量改變、尿的顏色改變（洗肉水樣或醬油色）、水腫，有無腹痛（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間）、有無放射痛，有無性功能改變、遺精、早泄、陽痿、月經(jīng)失調(diào)、異常生育史，有無高血壓病史。血液系統(tǒng)：有無疲乏、無力、頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、心悸、氣短、記憶力減退、食欲差、惡心

6、、嘔吐、腹脹、腹痛、皮膚黏膜出血、忸血、嘔血、尿血、便血、肝脾及淋巴結(jié)腫大、有無骨骼疼病史，有無貧血、傳染病、寄生蟲病及其他慢性病病史，家族成員有無出血性疾病病史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：有無畏寒、發(fā)熱、多汗、無力、頭痛、視力障礙、、心悸、食欲異常、煩渴、多尿，性格、智力、性器官發(fā)育及性功能改變，有無產(chǎn)后大出血、結(jié)核病、高血壓及手術(shù)史，骨骼、皮膚、毛發(fā)、甲狀腺、體重有無改變，有無發(fā)育畸形、第二性征變化及性格改變。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛（詢問頭痛部位、性質(zhì)和事件）、眩暈、耳鳴、暈厥、失眠或嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、視力障礙、感覺異常、性格改變、記憶力和智力減退及精神錯(cuò)亂病史（如疑有精神

7、狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能、能力、自知力等）。肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形病史，有無肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓，四肢有無慢性潰瘍、竇道、瘺管等。個(gè)人史：出生地、居住地、居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方性疾病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。職業(yè)、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。起居與生活習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。有無煙酒嗜好時(shí)間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等。有無不潔性生活史、是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。月經(jīng)史：初潮年齡，經(jīng)量多少、是否規(guī)律，有無痛經(jīng)、白帶，末次月經(jīng)時(shí)間，月經(jīng)初潮

8、、絕經(jīng)及周期。常用格式記錄婚育史：結(jié)婚年齡、離婚、分距、喪偶、及其原因和時(shí)間，生育有幾個(gè)子女，以及愛人及子女健康情況，妊娠及生育次數(shù)和年齡，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、小產(chǎn)、難產(chǎn)或死胎，計(jì)劃生育情況。家族史：詢問父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，曾患過何病，有無患同樣疾病病史，有無傳染病和遺傳性疾病。對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因及年齡。體格檢查一般情況：體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓/mmHg發(fā)育（正常不良超常），營養(yǎng)(良好不良中等惡病質(zhì))、體型（無力型勻稱型超力型）、神志（清楚嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷譫妄）、表情（自然安靜興奮憂慮